8月7日，国家医保局公布数据显示，2023-2025年，脑梗医保结算住院人次，位居所有疾病之首。 脑梗是常见的脑血管意外，属于中医中风病的范畴。国医大师邓铁涛教授认为，中风病的病因以内因为主，内虚为本。加以七情、饮食、劳倦等因素，以致肝风、肝火内动，或湿痰、瘀血内阻，或虚阳浮越而发病。但外风外寒亦往往为本病之诱发原因。 一 辨证：分中脏、中腑、中经络三大类 据其临床表现，邓教授认为，本病可分为中脏、中腑、中经络三大类。 其中，中脏以突然昏倒，不省人事，或发热或不发热为主要表现，可分为闭证与脱证。闭证属实证，为邪气内闭清窍，以神昏，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉为特征，根据其有无热象，又有阳闭与阴闭之分。脱证是五脏真阳散脱于外，属虚证，可见昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾，息微，肢冷或手撒遗尿，大汗出，或汗出如油，或面色如妆，脉细弱或浮大无根，或沉细欲绝。 中腑以神清，或神情默默，善悲而哭，半身不遂或但臀不遂，失语或语言不利，口眼喎斜；或大小便失禁等为主要表现。可分为肝阳亢盛、气虚血瘀、阴亏血虚三型。 中经络以口眼喎斜，语言不利，肌肤不仁，手足麻木为主要特征。风痰阻络者或可兼见恶寒发热，肢体拘急，舌苔白或兼滑腻，脉浮滑或弦数。阴亏阳亢者可见舌强语謇，舌红苔少，脉弦滑数。 二 论治：分型诊治，针药结合 在治疗上，邓教授吸取尤在泾《金匮翼》卒中八法及张山雷治中风八法的经验，拟定了下述辨证论治方案。 对于中脏者，治疗时可将方药配合针灸治疗，疗效较佳。阳闭证，因病人常有昏迷不醒，牙关紧闭，无法口服药，故以至宝丹研碎化水，滴入患者舌上，待症状稍好转后用清肝降火、滋阴潜阳之剂，并针刺十二井（针出血），太冲、人中、丰隆（均用泻法）；阴闭证，予苏合香丸（用法如至宝丹）及熄风豁痰之剂，针刺太冲、人中、丰隆（均用泻法）；脱证可灌服或鼻饲参附汤以急救回阳，若属肾阴亏而虚阳浮越者，用地黄饮子，可艾灸关元、神阙（隔盐灸，不拘壮数）。 中腑之肝阳亢盛型，宜平肝熄风，用自拟羚羊角骨汤：羚羊角骨25g，钩藤15g，白芍12g，地龙12g，石决明30g，天竺黄10g，杜仲12g，牛膝15g。气虚血瘀型，治以补气祛瘀通络，用补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤，若以血瘀证为主，气虚不甚者，可用通窍活血汤加减。阴亏血虚型，宜养血滋阴，用黄饮子。兼失语者，加天竺黄、菖蒲、生葱，并配以针刺治疗。偏瘫者，上肢取肩髃、曲池、外关，下肢取环跳、足三里、阳陵泉、绝骨、三阴交；失语者，取通里、涌泉、廉泉、哑门。 羚羊角骨 中经络之风痰阻络型，治疗宜养血祛风通络，用自拟秦艽牵正汤：秦艽18g，川芎10g，当归10g，白芍15g，生地20g，云苓15g，白附子10g，僵蚕10g，全蝎10g，羌活10g，防风6g，白术12g。若兼痰多者，去生地加胆南星；兼热者，加石膏、黄芩。同时可配合针灸治疗，针刺地仓、颊车、攒竹、合谷（均取患侧），太冲，久病者当用灸法，或在上述部位以维生素B1、B2作穴位注射。阴亏阳亢型宜滋阴平肝潜阳，以自拟钩藤饮加减:：钩藤12g，牡蛎30g，牛膝15g，天竺黄12g，全蝎10g，石决明30g，天麻10g，何首乌20g，杜仲12g。针刺取地仓、颊车、合谷（均取患侧），太冲。 对于脑血管意外后遗症的治疗，邓教授较推崇王清任《医林改错》中之补气活血法。认为补阳还五汤及通窍活血汤加减，对于脑血管意外后遗症（尤其是中腑）疗效较前人方法有其独到之处。补阳还五汤原主治中风半身不遂者，确有良效，临床沿用至今。邓教授常用于治疗中风病属气虚有瘀者，效果甚佳。他认为补阳还五汤适用于中风以虚证为主者。 至于在脑出血急性期可否用补阳还五汤，历来有不同的看法，邓教授认为，关键在于辨证。脑出血以虚证为主，尤其是气虚血瘀者则可大胆使用，早期即可用补阳还五汤；若脑出血属实证、热证，尤其是肝阳上亢化热化火动血致出血者，则不宜使用，以免动血之虞。如伴有昏迷者，则可用安宫牛黄丸温开水化开，用点舌法。在药物用量上，邓教授认为补阳还五汤取效的主要关键在于重用黄芪60~120g，甚至120g以上（此时煎药用水量及煎药时间必须相应增加，否则便不能获得应有的疗效）。通窍活血汤加减则宜用于脑血栓形成，不可用于脑出血。 ➤治验医案一 黄某，男，67岁。1968年6月8日初诊。 患者素有高血压及肺气肿病史，七天前早上四时许起床小便，突然觉左下肢无力倒地，当时自己还能爬回床上，顿觉气促，并发现左侧上、下肢活动不灵。连日来神情烦躁激动，服自处之方药数日，5天前结合针灸治疗，症状改善不大而入院。入院时诊断为“脑血栓形成”，并请邓教授会诊。 诊查：烦躁多言，对外界反应冷漠，口角向右歪斜，卧床不起，左上、下肢不完全性瘫痪，感觉迟钝，咳嗽有痰，色黄白而稠，七天来仅一次排少量大便，舌质红，苔白润，脉稍弦滑。血压210/100mmHg。 辨证：中风（中腑），肝风内动夹痰。 治法：平肝熄风，除痰醒窍。 处方：羚羊角骨（先煎）30g，秦艽25g，枳实10g，郁李仁10g，地龙12g，牛膝18g，钩藤15g，竺黄10g，法夏15g，丹参15g，丹皮10g。每日1剂。 秦艽 另蛇胆川贝末每次2支，每日2次；同时服用益寿宁，每日3次；50%葡萄糖注射液40ml静注，每日1次。 治疗5天后，口眼喎斜消失，大便通调，惟仍觉乏力，诉述病情喋喋不休，夜晚觉畏寒，舌质黯红，苔白润，脉弦滑。上方去秦艽、郁李仁、枳实，以党参15g、白术10g、云苓12g、黄芪30g、杜仲12g等药加减选用。第11天精神状态正常，血压降至165/95mmHg，惟左上下肢感觉尚未完全恢复，要求出院，出院时已能步行返家。 【按语】本例属脑血栓形成，辨证为中腑。本案为即起病时，症见半身不遂，烦躁多言，反应淡漠，且痰黄自而稠，证属肝风内动夹痰，故以自拟羚羊角骨汤加减，因患者大便秘结，加枳实、郁李仁润肠通便。待症状稍好转，大便通调，去通便之药，加强益气温肾之功。 ➤治验医案二 林某，女，64岁。1978年1月初诊。 患者3个月前因患脑血栓形成，左侧上下肢完全瘫痪而入香港某医院治疗，经西医治疗3个月稍效而出院返穗治疗。 诊查：左上肢完全瘫痪，左下肢稍能提高20~30cm，需别人扶持方能坐稳，生活无法自理。面色潮红，烦躁易激动，口咽干燥，消瘦，大便结，舌质嫩红少苔，脉浮弦。 辨证：中风（中腑），气阴虚兼血瘀。 治法：补气祛瘀，佐以养肝肾。 处方：黄芪60g，当归12g，川芎6g，赤芍15g，桃仁10g，红花4.5g，地龙12g，豨莶草15g，牛膝15g，桑寄生30g。每日1剂。 黄芪 并嘱其家人每日按摩及被动活动患肢3次，每次20~30分钟。 一方到底，仅黄芪逐步增加至每剂150g。治疗75天后，已不需扶持，自行站立，借助手杖在户外步行20分钟左右，左上肢功能有所恢复而返香港。返港后继续服上方治疗，2个月后来信言下肢功能基本恢复，上肢亦大有好转，但欠灵活，尤其是手指，走路已不用手杖，煮饭、洗衣等一些日常家务基本能自理，去信嘱其黄芪量减半，隔日服1剂，再服药1个月以巩固疗效。 【按语】本例也属脑血栓形成，辨证为中腑。但起病已久，属后遗症时期，故以补阳还五汤为主加减治疗，患者虽有烦躁易怒，口咽干燥，舌嫩红少苔等气阴虚表现，黄芪仍大胆用至60g，同时以牛膝、桑寄生加强补养肝肾之力，最后患者症状好转，疗效甚佳。 ➤治验医案三 陈某，男，62岁。1984年5月9日初诊。 患者于1984年5月8日晚洗头时突觉右侧上下肢活动无力，继而出现失语，右侧上下肢体偏瘫，神志昏迷，即请当地卫生所值班医师检查，体温37.8°C，血压160/110mmHg，神志昏迷，被动体位，面赤身热，双瞳孔等圆等大，右鼻唇沟变浅，口角左歪，颈软，肺气肿征，双肺底可闻小湿啰音，心率104次/分，律不整，右侧上下肢体弛缓，巴宾斯基征阳性。因所在地为工厂卫生所，鉴于设备及医疗条件所限，治疗上颇感棘手，遂请邓教授会诊。 患者症见烦躁，间有抽搐，气粗又臭，喉间痰声漉漉，大小便闭，口唇红而干，舌红绛，苔黄厚干焦，脉弦滑数。 辨证：中风（中脏），肝风内动，痰瘀阻塞清窍。 治法：平肝熄风，豁痰化瘀开窍。 处方：①安宫牛黄丸每天一粒半，其中一粒内服，余半粒用冷开水10ml调匀，频频点舌。 安宫牛黄丸 ②针泻太冲（双）。 ③中药：羚羊角骨（先煎）30g，竹茹12g，竺黄5g，草决明20g，胆南星、地龙、田七、橘红各10g，连翘12g，陈皮5g，丹参18g。每天1剂，连服4天。 第2天由于患者合并肺部感染较明显，故加强抗感染，肌注青霉素80万U、链霉素1g，每天2次，连用1周。 二诊：5月13日。患者神智转清，喉间痰鸣消失，呼吸平顺，口臭略减，失语及右侧上下肢偏瘫如前，大便自起病后秘结，舌红，苔黄厚干，脉弦滑。血压140/90mmHg。 处方：①安宫牛黄丸用法同前。 ②大黄30g，煎水为200ml，低位保留灌肠（灌肠后约一小时排便三次，量约1000g）。 ③中药：石决明（先煎）30g，竹茹12g，白芍15g，枳实、石菖蒲、胆南星、法夏、田七、橘络、丹参各10g，太子参20g，每天1剂，连服4天。 5月17日，外出到某医院作颅脑CT检查，意见为：大脑左半球底部和内囊部位血肿（约5.5cmX3.6cmX6cm）。因病情稳定，经家属要求于5月17日转某中医院住院。住院期间，中药用安宫牛黄丸、温胆汤，西药用能量合剂，醒脑净等。 三诊：6月6日。神清，体倦神疲，语言不利，右侧肢体偏，二便自调，舌质淡，苔薄白，脉细。证属气血两虚，脉络瘀阻。改用益气养血、祛瘀通络。拟方用补阳还五汤加味。 处方：黄芪100g，赤芍、川芎、归尾、桃仁、红花各6g，地龙、石菖蒲各10g，五爪龙、鸡血藤各30g，每天1剂。另加服猴枣散早晚各1支。 用上方为基本方加减作善后调治近一年。1985年6月6日颅脑CT复查：大脑左半球血肿吸收后空洞形成。 【按语】本案患者为脑出血，辨证属中脏，见其面赤身热，气粗口臭，口唇红干，舌红绛，应属阳闭证，且喉间痰声辘辘，苔黄厚干焦，证兼有痰瘀，故以安宫牛黄丸醒神开窍，加平肝熄风，除痰化瘀之剂，并配合针灸治疗，泻太冲以助药效。后见患者腑实便闭，以大黄灌肠，釜底抽薪，待患者神智转清，大便通调，再改以益气养血，祛瘀通络，予补阳还五汤加味。 ➤治验医案四 胡某，男，60岁。于1999年8月3日入院。 患者于10天前晨起洗脸时突觉双下肢乏力，活动不利，卧床休息后症状缓解。当日上午突发头部胀痛，尤以前额及后头部为甚，呈持续性发作，休息后未见改善，当时无恶心呕吐，无抽搐、昏迷，曾在本院门诊治疗，头颅CT报告示：左颞叶硬膜下血肿（出血量约9ml）。收入本院针灸病区治疗，患者及其家属慕名要求请邓教授会诊。 诊见：神清，精神差，痛苦面容，头痛，尤以左颞部为甚，呈持续性发作，伴右侧肢体乏力、睡眠差，纳可，二便调，舌淡黯边有齿印，苔薄白，脉细涩。既往有皮肌炎、痛风病史。 体查：左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌张力、腱反射正常，肌力N级，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。诊为中风（中腑）。中风证属气虚血瘀痰阻，脾肾两虚；治以益气活血化痰，佐以健脾补肾，方用补阳还五汤加减，并配合针灸治疗。 处方：黄芪60g，地龙12g，茺蔚子12g，五爪龙60g，赤芍15g，竹茹10g，桃仁12g，鸡血藤30g，薏苡仁15g，红花5g，田七末（冲）3g，牛膝15g。4剂，每天1剂，水煎服。 地龙 针灸取穴：太阳、印堂、足临泣、风池（均取左侧），合谷、足三里（均取双穴），平补平泻手法，每日1次，留针30分钟。 二诊：8月8日。患者头痛减轻，头痛以夜晚为甚，睡眠较前好转，舌淡黯边有齿印，苔薄黄，脉弦细。患者舌苔黄，可减少黄芪用量，重用五爪龙。针灸暂不针头部，肢体穴位可开四关为主。 处方：黄芪30g，茺蔚子15g，五爪龙90g，瓜萎皮30g，枳实10g，桃仁12g，红花6号，水蛭10g，赤芍15g，川芎10g，田七末（冲）3g，牛膝18g。4剂，每天1剂，水煎服。 针灸取穴：合谷、太冲、外关、足三里（均取双穴），平补平泻，每日1次，留针20分钟。 8月12、14日三、四诊：头痛继续减轻，睡眠稍差，舌头脉同前。症状渐趋稳定，予以健脾补肾固本。 处方：黄芪50g，桃仁12g，红花6g，水蛭10g，茺蔚子15g，法半夏10g，薏苡仁30g，牛膝15g，五爪龙10g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，杜仲10g。4剂。 针灸取穴治疗同前。 五诊：8月19日。轻微头晕、头痛，睡眠欠佳，左膝关节酸痛，活动时加剧，考虑其有痛风病史，仍用补阳还五汤加健脾祛湿之药。守四诊方去法半夏、杜仲、牛膝、白术，加厚朴（后下）10g，红花、泽泻、猪苓、地龙各12g。4剂。 针灸取穴：太阳、合谷、太冲、外关、足三里、三阴交（均取双穴），平补平泻，每天1次，留针20分钟。 六诊：8月23日。头晕、头痛消失，左侧肢体活动灵活，肌力V级，左膝关节酸痛，活动尤剧，睡眠佳，舌淡黯，苔薄黄，脉弦细。发现其双手掌、脚掌暗红，经进一步问病史，诉20余年前曾患肝吸虫病治愈，B超检查示：脂肪肝。嘱其注意饮食调护，中药治疗守方不变。 针灸取穴：梁丘、血海、犊鼻、外膝眼、阳陵泉、足三里、三阴交（均取双穴），平补平泻，每天1次，留针20分钟。 七诊：8月27日。右侧肢体活动自如，左膝关节酸痛减轻，睡眠佳，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。复查头颅CT示：左颞叶硬膜下出血灶已全部消失，病愈出院。继服药巩固，随访3年无复发。 【按语】本案患者为颅内积瘀，不能及时排散，血瘀阻络，清阳不升，故见头痛甚，且患者为老年男性，既往有皮肌炎、痛风病史多年，脾肾皆已受损，故治以益气活血，兼健脾补肾，佐以化痰，方用补阳还五汤加减，头痛加用茺蔚子。早期以活血化瘀除痰消血肿为主，待中后期，症状渐趋稳定，则加大健脾补肾之力。并同时配合针灸治疗，阳明为多气多血之经，阳明经气血通畅，经气旺盛，则运动功能易于恢复，故分别选用手足三阳经要穴，以加强疏通经脉，调和气血的作用，取足三里、三阴交等穴，以滋生化之源，血足气得生，气足无顽麻。 ! 郑重申明 由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【选自《邓铁涛医案与研究》（人民卫生出版社），内容有删改。】