2023年7月2日 星期日 晴
耳鸣脑鸣相交替 风入九窍应注意
中医常说风为百病之长，但是真正像师父一样把风邪落实在辨病，辨证，处方，用药各个方面的并不多，师父强大的逻辑思维，站在宏观的角度对疾病的推演思考，见微知著，捕风捉影，跳出常规思路，常常出奇制胜！跟随师父的学习是一点一点聚沙成塔的过程，我把师父的每个案例都记录在手机里，反复揣摩，其中在西安益群国医馆跟诊的这个案例激发了我的思考欲。
武某，女，60岁。2023年5月5日初诊:阳过后咽中异物感4月，右耳鸣4年，右脑鸣2年。耳鸣与脑鸣相交替，晨起易发，听力下降，面黄，眠差，喉镜双侧淋巴肿胀，胃食管反流，鼻塞，易喷嚏，偶清涕，左目异物蜇感，怕冷，无汗，无高血压与糖尿病，舌红苔薄，脉弦。
辨证: 风中于窍，胃失和降。
选方: 葛根汤，半夏泻心汤。
处方: 葛根30克，桂枝12克，麻黄9克，白芍12克，生甘草12克，大枣30克，生姜12克，防风15克，骨碎补30克，厚朴15克，半夏15克，菊花20克，黄连10克，黄芩12克，党参15克，27剂。
2023年6月2日第2诊: 耳鸣，脑鸣，舌红苔薄，脉细弦。上方加升麻20克，鳖甲10克，龟甲10克，磁石20克，川芎20克，丹参30克，27剂。
2023年7月2日第3诊: 大效，耳鸣，脑鸣减轻很多，舌红苔薄，脉沉，胃镜检查:慢性萎缩性胃炎伴糜烂，结肠多发息肉0.4-0.5cm，上方加苦参15克，地榆30克，椿皮30克，60剂。
思考1——风邪表证与九窍——葛根汤。在临床当中遇到脑鸣，耳鸣情况时，太容易想到肾虚的六味地黄丸，肝火上亢的龙胆泻肝丸，却往往忽略表证，风邪与耳鸣脑鸣的关系，那么在脑瘤，听神经瘤，鼻咽癌，喉癌这样疑难的疾病面前更容易被忽视。
风为百病之长。风邪侵袭到人体，有多种途径，其中一种，就是从九窍（耳、目、口、鼻七个窍，加前后二阴） 而入，在陈修园的《医学三字经》中风篇就明确提到，“人百病，首中风，昔医云∶中脏多滞九窍，有唇缓、失音、耳聋、目瞀、鼻塞、便难之症；中腑多着四肢；中经则口眼㖞斜；中血脉则半身不遂。”中脏多滞九窍，风从孔窍而入出现相应问题，还当祛风。张仲景也说:“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。”，九窍的很多问题离不了风邪。
治疗风秘的三化汤中用了羌活；太阳病篇的桂枝汤治疗鼻鸣干呕（这里的鼻鸣也包括鼻塞流涕）；治疗肠风热毒的槐角丸中用了荆芥，防风；也包括今日耳鸣脑鸣案例中的葛根，麻黄，桂枝；治疗眼痒，瞳子连眦头皆痒，不能收睑的驱风一字散中也用了荆芥，防风。关于失音，巢元方的《诸病源侯论》也提出风寒客于会厌，则卒然失音。原文:“喉咙者，气之所以上下也；会厌者，声之户；舌者，声之机；唇者，声之扇也。风寒客于会厌之间，故卒然无音。皆由风邪所伤，故谓风失音不语。”。
在阅读《神农本草经》时就观察到有些解表药就明确提出具有利九窍，通九窍的作用，如蔓荆子主筋骨间寒热，利九窍；细辛主百节拘挛，风湿痹痛，死肌，久服明目，利九窍。本案患者，即使耳鸣，脑鸣已经多年，但是表证依然存在，时间的长短，并不妨碍解表祛风，风邪无处不在，无处不到，洞悉捕捉风邪存在的蛛丝马迹才是辨证用药的关健！
思考2——胃不和则九窍不利——半夏泻心汤。《黄帝内经素问·通评虚实论》云:“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”，《黄帝内经素问·阴阳应象大论》云：“谷气通于脾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”，足阳明胃经的循行路线经过了鼻翼，鼻根部，上齿龈，口唇，腮后，下颌角颊车，上行耳前，前额。都在说明九窍与脾胃的关系，案中师父用的是半夏泻心汤，寒热并用，通过辛开苦降来恢复脾胃升清降浊的功能，清阳出上窍，浊阴出下窍，二者正常九窍则通，风从九窍而入肠胃可引起了一系列问题。半夏泻心汤在五官科的运用真是值得深思啊！