原创 张玉龙医论
杏林青年 | 10年追随与信任，固生堂中医张玉龙被患者称为“全能医生”
原发性胆总管癌在胆管各类肿瘤中相对多见，约占恶性肿瘤的1%，是低位梗阻性黄疸的第二位原因，仅次于胆囊结石。通常采用胆囊CT定性检查，准确率约92.9%。临床按其病理形态一般分为①结节型（较少见）、②浸润型（最多见）和③乳头型（最少见）三种类型。
原发性胆总管癌CT表现主要为：
①在胆总管的下端腔内可见圆形结节或胆总管壁偏环形增厚，边缘不规则，不随体位变化而改变，或梗阻末端不规则，呈星芒状、结节状改变。平扫多呈等密度，因为肿瘤较小，囊变、坏死比较鲜见。结节血供较丰富，增强扫描在动脉期均匀或环状明显强化，静脉期肿瘤强化均匀，是由于造影剂由血液渗透入肿瘤间质所致，强化程度高于胰头癌，持续时间较长。
②接近肿瘤的胆总管壁偏环形局限型增厚。
③浸润性胆总管癌沿管壁浸润性生长致胆总管壁不规则增生，增强扫描明显强化。
④管腔不规则狭窄、变形，边缘欠清楚。癌症早期，胆总管规则的大圆形变为管腔缩窄的不规则形影。
⑤肝内胆管多呈软藤状中、重度扩张。胆总管多中、重度扩张，梗阻末端呈截断型。胆囊增大。胰管多不扩张。
⑥晚期，肿瘤侵犯胰腺、十二指肠等邻近结构；淋巴结转移，汇管区、胰十二指肠上、后淋巴结转移较常见，少数可有腹壁后淋巴结转移；血行转移以肝脏常见。
约85%以上的胆囊癌合并有胆囊结石，多发生于50岁以上的中老年人群，女性多于男性（3:1）。据统计，长期胆囊结石的病人中有1.5%~6.5%发生胆囊癌。胆总管癌的临床表现主要为：①右上腹疼痛：约84%的患者会出现右上腹不适继而出现持续性隐痛或钝痛，时有伴发阵发性剧痛并向右肩放射。②消化道症状：约90%的患者会出现消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少。③黄疸：病程晚期可见胆道梗阻引发梗阻性黄疸，同时伴有消瘦乏力甚至出现恶病质皮肤黏膜黄染伴难以治疗的皮肤瘙痒。④发热：约有25.9%的患者会出现发热。⑤右上腹肿块：约54.5%的患者病情发展至晚期右上腹或上腹部出现肿块。⑥腹水：晚期胆管癌一般会出现腹水、腹胀、腹痛、二便异常。
在临床中，胆囊B超（彩超）检查发现胆囊存在胆囊结石伴胆囊息肉样变时就应该积极治疗，特别是瘜肉直径＞10mm患者应考虑采用手术摘除胆囊；直径≤10mm的患者宜每半年复查B超检查随访一次。
中医无胆总管癌之称谓，常将之归属于“癥瘕”、“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”、“虚劳”、“痞块”等进行辨证论治。其发病部位在胆，与肝脾肾胃密切相关，病机为正气不足、郁瘀阻滞胆络而成。其发病原因主要有：①七情郁结；②饮食不节；③脏腑本虚；④外感六淫（湿热邪毒）等有关。
胆总管癌的治疗原则为“扶助正气，疏利肝胆，清热利湿，活血化瘀，软坚散结，健脾益肾”。
中医治疗癌症既有常用的所谓的“特效药材”，譬如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、七叶一枝花、龙葵、蛇莓、白英、藤梨根、水杨梅根、野葡萄根、八月札、山豆根、肿节风、虎杖、土茯苓、水红花子、京三棱、蓬莪术、露蜂房、炮山甲、仙鹤草、徐长卿、猪苓、灵芝、守宫（壁虎）、石上柏、石见穿、穿破石、鬼箭羽、墓头回、阿魏、龟甲、鳖甲、山慈菇、猫爪草等，亦有辨证论治的常规方药。临床上，不可以一味地选用抗癌药而忽略辨证用药。
近现代医者普遍认为针对于恶性肿瘤宜“早期发现，早期治疗，有手术指征者宜及早手术，不宜手术者宜保守治疗”。应公众号读者请求分享治疗胆总管癌的方药，在此根据我个人临床经验和诊余阅读总结，分享一方仅供参考：
利胆消癥方（颍州修善堂药庄张氏验方）
处方：绵茵陈30克，虎杖根30克，广金钱草30克，醋鳖甲30克（先煎），京赤芍15~30克，炒枳壳12克，广郁金30克，醋青皮15克，生鸡内金15克（后下），生蒲黄10克（包煎），五灵脂10克（包煎），三七片10克，延胡索15克，北柴胡12克，广陈皮15克，仙鹤草30克，灵芝片15克，白花蛇舌草30克，半边莲30克，薏苡仁30克，水煎服，日一剂，早晚温服。
功能：扶助正气，疏利肝胆，清热利湿，活血化瘀，软坚散结，健脾益肾。
主治：胆总管癌（胆囊癌）、原发性肝癌、胆囊癌、肝胆结石、急慢性肝炎、黄疸、胆囊炎、慢性胃炎、卒腹痛等。
临证加减：①转氨酶升高者加鸡骨草、对坐草、垂盆草、五味子、生麦芽、生黄芪等；②大便秘结者加生大黄、玄明粉、川厚朴、火麻仁、生白术、肉苁蓉、全当归、熟地黄等；③腹胀痛显著者加两面针、徐长卿、川楝子、荔枝核、盐橘核、橘络、制乳没、炒白芍、广木香、沉香、川厚朴、大腹皮等；④呕吐者加姜半夏、姜竹茹、代赭石、旋覆花、生姜、枇杷叶、广藿香等；⑤便溏者加春砂仁、益智仁、焦白术、茅苍术、炒白扁豆、石榴皮、乌梅肉等；⑥食欲不振者加焦三仙、花槟榔、炒二芽、炒白术、炒莱菔子、霍山石斛等；⑦气虚者加生黄芪、纹党参、人参片、南沙参、北沙参、五爪龙、西洋参等；⑧瘀血阻滞者加土鳖虫、炙蜂房、京三棱、蓬莪术、紫丹参、燀桃仁、烫水蛭、石见穿、藏红花等；⑨湿热壅盛者加半枝莲、七叶一枝花、忍冬藤、枯黄芩、蒲公英、紫花地丁、龙葵、贯众、藤梨根、白英、连翘、龙胆草、山栀子等；⑩胆结石者加海金沙、核桃仁、生大黄、川楝子、威灵仙等；⑪腹水显著者加猪苓、泽泻、云茯苓、车前子、大腹皮、葶苈子、水红花籽、白茅根、生大黄、琥珀、蝼蛄等；⑫肝气郁结者加广木香、炒香附、香橼、佛手、素馨花、玫瑰花、合欢皮等；⑬肾虚者加制黄精、枸杞子、鹿角霜、冬虫夏草、野生灵芝、菟丝子、怀山药、山萸肉等。
本方特色：本方以“清、疏、化、补”四法联动为特色——①多法并用，攻补兼施，祛邪不伤正，抗癌与调肝胆并重；②重剂清热利湿，兼顾血分瘀热；③柴胡配伍枳壳一升一降调畅肝气，青皮、陈皮、郁金三者分消肝胆、脾胃气滞；④失笑散+三七：活血化瘀止痛，化瘀而不伤正，止血而不留邪；⑤注重药物炮制和煎法。
预防胆囊病的日常保养要注意：①饮食规律，按时进食三餐，“荤素搭配，营养均衡”，特别是早餐一定要吃。适当进食荞麦、薏米、猴头菇、油菜、芋艿、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鱼类、泥鳅、海蜇、芝麻、金针菇、海参、灵芝等；尽量少吃霉变食物、腌制之品、烧烤煎炸、辛辣食物及坚硬、粘滞不易消化的食物等，并要戒除烟酒等不良习惯。②保持情绪稳定，切忌情绪暴怒急躁、郁闷焦虑等。③控制体重。研究证实，肥胖者更容易罹患恶性肿瘤。④劳逸结合，适当体育运动。⑤注意用药禁忌。不要长期使用对肝胆或肝肾有损害的药物。
对于肿瘤癌症的治疗一直以来都是医学界急切需要克服的难题，以上只是我个人的一点见解，处方用药搭配及用药剂量或有不够精当之处还望同仁们批评指正。
因为胆总管癌属于稀发疾病，故而临床选用纯中药治疗的案例不多见于报道。在临床上，一定要根据患者病情遴选最佳治疗方案，不能存在中西医之间的偏见，一切还是要以患者健康为主。各门派之间也应尽量合作共同努力进一步挖掘和完善治疗疾病的方案策略。
越是恶性的疾患越要重视综合治疗，对于肿瘤癌症病患无论是心理上疏导安抚，还是药物、手术、针灸、推拿、药浴、敷贴等治疗都可以辨证选用。
