坐着睡了一个月的病人
《金匮要略》里有一条很短、但分量极重的条文：
“咳逆上气，时时吐浊，但坐，不得眠，皂荚丸主之。”
翻译过来就是：咳嗽、气往上冲，随时吐出粘稠浊痰，只能坐着、不能躺下睡觉——用皂荚丸。
曹颖甫先生在讲这条的时候，补了一个让人心里发紧的细节：
这种病人，必须后背垫上六七层被子，才能低着头稍微眯一会儿。被子少一层，就整夜呛咳，吐出来的痰又黄又粘。
他在宣统二年，亲眼见过这个证候——病人是他自己的母亲邢太安人。
曹母平时喜欢吃油腻厚味，又有抽烟的习惯。厚味被火气熏灼，变成浊痰，堵在胸膈。气往上冲，喘得停不下来，最要命的是——大小便都不通了。
曹先生没办法，自己动手做皂荚丸。
因为丸子不容易咽下去，改做成绿豆大小，每次九丸。大女儿昭华煎枣膏汤，按《金匮》的方法，一天四服。
第二天早上，大小便通了，被子可以撤掉了，能躺下安睡了。
一年后，曹先生听说乡里城北有个朱姓老妇人，一模一样的病，硬坐着熬了一个月，死了。
他在按语里只写了四个字：“可惜也！”
皂荚丸是一张什么样的方子？
皂荚丸只有一味药：皂荚。
《金匮要略》原方：“皂荚八两，刮去皮，用酥炙。”——用微火将皂荚炙至焦黄，研末，蜜丸如梧子大。每次三丸，一天四次（日三夜一），用枣膏汤送服。
皂荚是什么？就是皂角树的荚果，古人用它洗衣服——去油垢。
姜佐景在按语里从药理学角度解释：皂荚含有石碱素，是刺激性祛痰药。西药里的西尼加根，中药里的远志、桔梗、皂荚，都含有这类成分。
曹颖甫先生说得更形象：
> “咯痰不出者，用桔梗甘草汤……痰粘胸膈而不出，则用有碱性之桔梗以出之，所谓‘在高者引而越之’也。胶痰在中脘，则用有碱性之皂荚以下之，所谓‘在下者引而竭之’也。”
一个向上引，一个向下泻。痰在上焦，用桔梗往上排；痰在中脘，用皂荚往下泻。用药有彻上彻下之异，道理是相通的。
姜佐景还特别强调：枣膏是关键。
皂荚攻伐太猛，不仅去浊痰，还会伤胃中宝贵的津液。所以必须用枣膏来“安其本”——保护胃气。尤在泾说“饮以枣膏，安其本也”，就是这个意思。
曹先生图方便，有时用赤砂糖代替枣膏。姜佐景委婉地提醒：砂糖保津的功效，恐怕远不如枣膏。
为什么用别的方子都没用？
曹殿光，五十岁，芜湖人，痰饮宿疾十多年。
他的症状是：心下坚硬胀满，痛引胸胁，喘促，咳声不断，吐出来的浊痰又稠又黏，严重时不能躺下。
姜佐景先用了小青龙汤，没效。又用了射干麻黄汤合小半夏汤，还是没效，咳嗽反而更厉害了。
他急了。
他想过用十枣汤（治悬饮），想过用葶苈大枣泻肺汤（治肺胀肺痈），都觉得不对症。勉强用，只会伤元气，对病没帮助。
最后他想到：时时吐浊痰，剧则不得卧——这不就是皂荚丸证吗？
于是他改用皂荚末四两，用赤砂糖调汤，和射干麻黄汤交替服用。一共八剂，痰消了，喘平了，所有症状都退了。
曹先生自己吃过皂荚丸
第三个案子，是曹颖甫先生自己。
他自己得了痰饮病：喘咳，吐浊痰，痛连胸胁。
他用四枚大皂荚炙末，调赤砂糖，隔天一服。一共四次。
每次服药后，一天拉两三次肚子。痰涎和粪便一起排出来，有时候居然全是痰液。
病好了，身体也大亏了。
曹先生用自己的身体验证了：皂荚的攻消之力非常猛，全靠枣膏来调和。
他在按语里把三味猛药放在一起比较：
甘遂破水饮，葶苈泻痈胀，皂荚消胶痰——可以称得上“鼎足而三”。
可惜现在的人把它们看作毒药，弃良药不用。
他说：“这是谁的过错呢？”
皂荚丸能治所有痰饮吗？不能
第四个案子，是曹先生的大女儿昭华的经历。
昭华自己就有痰饮病，常常吐浓厚痰。她自己做皂荚灰（皂荚烧成炭）服用，二十年的痰饮，竟然根除了。
曹先生自己也服过，有效。
曹殿光从芜湖来诊，病情差不多，也用了这个方法，见效。
但曹颖甫先生特别提醒：皂荚丸能治胶痰，不能治湿痰。
为什么？皂荚能去积年的油垢，但不能消除水气。
痰饮到了咳喘不止的地步，中脘一定有凝固的痰，所以有时能见效。但如果是水气太盛、痰不粘稠的情况，皂荚未必合适。
他还举了一个反面例子：张大元，抽烟，浓痰和水一起咳出，一夜能装一大玻璃杯。各种痰饮方子都没用，皂荚灰也没用。
曹先生感慨：水气太甚的，不适合用皂荚；浓痰为主的，温药又治不了。这两种情况，要区分清楚。
一个被劝退的八十二岁老人
最后一个案子，一位八十二岁的郑姓老人。
湿痰体质，咳嗽，四肢浮肿（溢饮）。按常法应当发汗、利小便。但浊痰堵在胸膈，咳逆上气，只能坐着不能睡，痰非常浓厚。
病情急，先治标。
曹先生判断：应当先用皂荚丸泻下胸膈的痰，让大小便通畅，能安睡，这才是转机。
但他按脉，发现脉结代。张仲景说结代脉“难治”。
他开了方子：土皂荚（去黑皮、去子、去弦，酥炙研细），蜜丸如梧桐子大，每服三丸，日三服，用二十枚黑枣浓煎送服。
病人拿着方子去问别的医生。那位医生说：“药太猛了，别吃。”
结果如何？不知道了。
姜佐景记下了这个案子，没有结论。但读者自能体会——一个八十二岁的危重病人，被“好心人”劝退了唯一的生机。
【写在最后】
皂荚丸这个方子，放在今天的语境下，很多人会觉得“太猛了”“不敢用”。
但曹颖甫先生用自己的母亲、自己的学生、自己的病人的案例，反复验证了它的效用。他本人更是亲自服用，亲身体验了皂荚的攻伐之力。
他说：“近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用。”
但他没有停留在感慨上。他详细记录了：
- 什么情况下用皂荚丸（胶痰、浊痰、不得卧）
- 什么情况下不能用（湿痰、水气太甚）
- 怎么用（枣膏保护胃气）
- 怎么变通（与射干麻黄汤交替、先用控涎丹救急）
姜佐景在按语里还特意计算了剂量：
- 第一案（邢太安人）：日服梧子大十二丸，约一钱
- 第二案（曹殿光）：病情更重，每天服皂荚末五钱，八天共四两
- 第三案（曹先生自服）：四枚大皂荚炙末，分四日服，每日约三钱
- 第四案（郑老）：古法，同第一案
他说了一句非常实在的话：“本药究属峻品，无经验之医生，初次试用，宁自每服五分递加，较为妥当。”
猛药不可滥用，但也不可因噎废食。
皂荚丸在《金匮要略》里只占短短一条，但背后承载的，是一个儿子对母亲的救治、一个医生对病人的担当、一个学者对自己身体的实验、一个传承者对后人的告诫。
这就是经方精神的一部分：不轻用猛药，但该用时，毫不犹豫。