中风之脑梗死
脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％～80％。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。
根据脑梗死的临床表现，可以见于中医“中风”、“眩晕”、“麻木”、“头痛”等病证。但前循环脑梗死主要见于中风，或麻木，后循环脑梗死多见于“眩晕”、“风痱”等病证。
诊断依据
1．一般性诊断
（1）临床特点：①多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。②病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。③临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
（2）辅助检查：①血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。②影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。常用头颅计算机断层扫描（CT）、头颅磁共振（MRI）经颅多普勒超声（TCD）等。
2．临床分型（OCSP分型）
（1）完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。
（2）部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。
（3）后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎一基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。
（4）．腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
辨证治疗
1．痰热腑实证
主证：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩，头痛眩晕，大便秘结，口气秽浊，舌质暗红或见瘀斑，舌苔黄腻，脉沉滑。
治法：通下泻热，活血化痰。
方剂：桃核承气汤合小陷胸汤加味。
大黄12g、桃仁12g、瓜蒌30g、枳实30g、芒硝6g（冲服）、甘草6g、桂枝6g、胆南星9g。
加减：加土鳖虫、瓜蒌、丹参。
2．痰热阻络证
主证：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩，头痛眩晕，舌质红或暗红，或见瘀斑、瘀点，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰，化瘀通络。
方剂：小陷胸汤合桂枝茯苓丸。
瓜蒌30g、黄连9g、半夏9g、桃仁12g、赤芍15g、牛膝15g、桂枝6g、天南星6g、僵蚕12g、乌梢蛇15g。
加减：便秘，加大黄、芒硝；肢体麻木，加丝瓜络、桑枝；伤阴，加玄参、生地、天花粉。
3．瘀血阻络证
主证：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩，偏身麻木，舌质暗，或紫暗，脉沉涩滞。
治法：活血化瘀，通经活络。
方剂：大黄蜇虫丸。
酒大黄9g，土鳖虫12g，黄芩12g，甘草9g，桃仁12g，杏仁9g，赤白芍15g，干地黄30g，水蛭6g（研极细末，冲服，或装胶囊，吞服），当归15g，桂枝9g。
加减：日久气血不足，加黄芪、党参、白术；便秘，加芒硝（冲服）。
4．风寒阻络证
主证：半身不遂，头痛发热，颈项拘急，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
治法：通经脉，散邪气，调气血。
方剂：葛根汤加味。
葛根30g，桂枝12g，赤白芍各15g，麻黄3g，炙甘草12g，天麻15g，丹参15g，羌活9g，当归15g。
加减：肢体麻木，加桑枝、丝瓜络、乌梢蛇；头痛加川芎、菊花。
5．风阳内动证
主证：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼锅斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。
治法：平肝潜阳，活血通络。
方剂：风引汤合侯氏黑散加减。
菊花30g，牡蛎30g，黄芩15g，当归12g，芎劳9g，龙骨30g，天麻15g，玳瑁12g，怀牛膝30g。
加减：伴头晕头痛加夏枯草、菊花、桑叶；心烦易怒加丹皮、莲子心；大便秘结加生大黄、芒硝。若神志恍惚，迷蒙，舌苔黄腻者，为风火夹痰上扰清窍，由中经络向中脏腑转化，可配合灌服万氏牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。
6．湿热阻滞证
主证：半身不遂，语言不利，偏身麻木，口舌喝斜，头痛眩晕，口干口苦，心烦腹胀，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦或滑。
治法：清热利湿，通络利窍。
方剂：葛根芩连汤合枳实芍药散加味。
葛根30g，黄芩15g，黄连12g，枳实15g，赤白芍各15g，茵陈蒿30g，泽泻15g，滑石18g，僵蚕12g，天麻15g，丹参15g。
加减：大便不爽，加大黄6g，改枳实30g；热盛，加栀子12g，知母15g，湿热伤阴，加天花粉12g，生地15g。
7．气虚血瘀证
主证：㖞僻不遂，肢体麻木，语言謇涩，气短乏力，精神不振，面色少华，舌质淡暗，苔薄白，脉弱。
治法：益气活血，化瘀通络。
方剂：黄芪桂枝五物汤合清阳汤加减。
黄芪60g，桂枝9g，炙甘草12g，赤芍12g，天麻15g，当归115g，牛膝15g，3g，葛根12g，丹参15g。
加减：大便秘结，重用当归，加决明子；气虚甚者，加人参、党参、仙鹤草；肢体麻木，加威灵仙、忍冬藤、夜交藤；气阴两虚，加石斛、麦门冬。
8．阴血亏虚证
主证：喝僻不遂，筋脉拘急，肢节僵硬，头晕目眩，大便干燥，舌质红赤，无苔，脉细弦。
治法：滋阴养血，舒筋通脉。
方剂：复脉汤加减。
麦门冬30g，麻仁30g，人参9g，阿胶11g（烊化服），大枣三十枚（掰），生地黄30g，炙甘草12g，桂枝3g，生姜10g。
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