类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种病因不明的慢性、系统性、自身免疫性的主要累及关节的炎症性疾病。
在诊断 RA 时，类风湿因子（rheumatoid factor, RF）和 抗瓜氨酸肽抗体（anti-citrullinated peptide antibody, ACPA）有非常重要的价值。
众所周知，目前通常采用 2010 版美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（American College of Rheumatology/European League Against Rheumatology, ACR/EULAR）的 RA 诊断分类标准。
该标准是在确定至少有 1 个关节有滑膜炎，且排除其他更可能引起滑膜炎的疾病，那么得分相加 ≥ 6 分（最高 10 分）即可诊断 RA。而 RF 或 ACPA 的低滴度阳性（> 正常上限）= 2 分，如果是高滴度阳性（> 正常上限 3 倍）= 3 分。这就意味着，RF 和 ACPA 在诊断积分上可占据了 1/3、甚至 1/2。
实际上，很多 RA 病人在临床起病前即有 RF 或 ACPA[1-3]。虽然并不是所有 RF 或 ACPA 阳性病人都走向临床意义上的 RA，但这两个抗体阳性的确相当程度预告 RA 的发病风险[1-3]，这已经说明这两个抗体阳性的重要价值。
然而，并不是所有 RA 病人都被测出有这两个抗体阳性。基于这两个抗体的重要价值，我们会把两抗体阳性者称做血清阳性类风湿关节炎（seropositive RA ，SPRA），而两个抗体阴性者被称做血清阴性类风湿关节炎（Seronegative rheumatoid arthritis ，SNRA）。
血清阴性类风湿关节炎就真的没有 RF 和 ACPA 吗？
在讨论血清阴性类风湿关节炎（SNRA）时，我们必须清楚一个事情：SNRA 仅仅是常规检测 RF 和 ACPA，然后发现这两个抗体是阴性（定量检测时，数值没有高过普通人的上限）。这就意味着，非常规检测下，SNRA 病人甚至可以检测出 RF、或 ACPA。1937 年，Erik Waaler 在 RA 患者的血清中描述了一种抗体，该抗体可凝集绵羊红细胞；1949 年，H. M. Rose 重新描述了这种检测方法，随后开发的 Waaler-Rose 试验使用致敏绵羊红细胞来检测类风湿因子 [4]。该方法被广泛认可，到 1956 年提出的 RA 诊断分类标准里，绵羊细胞凝集试验阳性被纳入 RA 诊断标准之一[5]。后续链球菌凝集试验阳性也被认可[6]。然而上述检测方法有显著的限制，比如采集绵阳红细胞就显然是受限的。后续用颗粒大小相对均匀的乳胶颗粒替代，并选择人源化的 IgG 而不是动物来源的 IgG。不但如此，作为免疫球蛋白，RF 有 IgG、IgA、IgM 和 IgE 形式；但在 60-80% 的 RA 患者中检测到 IgM，这是 RA 中大多数 RF 亚型，其次是 IgA 和 IgG[7,8]。检测 RF 的乳胶试验、比浊法不能区分不同形式的 RF，而是测总的 RF。而固相免疫酶试验（ELISA），免疫荧光测定（荧光酶联免疫测定，FEIA）则可以单独检测特定类型的 RF。尽管，总体检测 RF 的敏感性最好，但是单独检测某类型的 RF 仍有可能增加诊断信息——即部分病人会被总体检测漏诊（归入 RF 阴性人群），但可以被单独测某类型 RF 的方法学发现是 RF 阳性[9]。不过，由于健康人群里的 RF 数值偏高的人并不少，比如多达 4% 的年轻健康个体中存在 RF 阳性[10]，而健康老年人的 RF 阳性率最高达 25%[11]。对比来说，RA 病人群的 RF 数字偏高者的占比并没有相对高很多[12]；这导致检测 RF 来区分「非 RA 病人」和「RA 病人」的效能不理想。实际上，这就注定了 RF 阴性偏多是一种必然——要用 RF 检测来区分「RA 病人与非 RA 病人」的必然妥协，即把 RF 阳性的数值定的相对偏高，许多 RA 病人由此被归入了 RF 阴性。ACPA 的发现让我们对 RA 的认识发生了极大改变。目前普遍认可的 RA「粘膜起源假说」：吸烟和粘膜病原体激活肽基精氨酸脱亚胺酶（PAD）并产生 「瓜氨酸化的新抗原」，而「瓜氨酸化的抗原」的积累、烟雾或微生物中毒力物质提供的强免疫触发物，最终吸引并激活树突状细胞和 B 细胞，以连续产生自身抗体，并在人类白细胞抗原（HLA）分子的帮助下，最终带来了 RA[13-17]。图：炎症促进蛋白质瓜氨酸化，导致免疫复合物形成增加和新自身抗原出现，从而产生更多类型致病性 ACPA 。来源：参考 17。
与 RF 不同，只有 0.8%-3% 的健康个体呈现 ACPA 阳性，而且大多处于低水平[18]。而 RA 患者的 ACPA 阳性率（即敏感性）有 68.5%-75%[19-21]。尽管 ACPA 阳性率仍没有理想化到 95% 以上，但特异性很高的特征让其较好的区分「非 RA 病人」和「RA 病人」。但是，还需指出的是，ACPA 的检测跟传统的抗体检测是很不同的。比如，RF 是明确体的针对体内的 IgG Fc 段的抗体；而 ACPA 针对的抗原是什么？是 「瓜氨酸化的新抗原」？那问题出来了，我们检测的底物是什么？我们如何用这个底物来标记出 ACPA？实际上，我们检测 ACPA 时使用的底物已有多次更新。最早是 Schellekens 发现：由于瓜氨酸残基所处聚丝蛋白肽链的不同位置，RA 病人血清与之反应的比例不同，大致在 20% 到 48%。也就是说，瓜氨酸残基不是决定是否与抗体反应的唯一因素。瓜氨酸残基所处的周围氨基酸序列和结构特征也在参与「病人血清与底物识别游戏」；如果将所有不同的聚丝蛋白肽链集合起来，则 76% 的类风湿关节炎病人血清会与之反应而测出抗体[22]。但请注意，研究者是将 9 个底物的组合做检测后而累积出 76% 的数据。显然，临床实践是不可能这样大撒面式检测，而是希望尽量用一个底物做检测。后续，Schellekens 等将聚丝蛋白氨基酸残基里的两个丝氨酸用半胱氨酸替换掉；最终合成了一个「环瓜氨酸肽链」，即第一代 ACPA 检测的底物[23]；但该底物来做检测的敏感性还是不够理想。于是后续的研究者改进了肽链，从而寻找出敏感性更高的检测底物，即后续的二代、三代[24]。目前不同公司的不同 ACPA 检测底物，以及不同的切点，让 ACPA 检测的敏感性、特异性有一定差异；总体上，敏感性最高可以到 80%～90%，而特异性维持在 90% ～99%[25]。但很可惜的是，在各种普遍商用化的 ACPA 检测手段下被断定 ACPA 阴性的病人里，至少 10% 仍可以被专业实验室采取特别设计的检测方法测出其他类型的 ACPAs[26]。说到底，ACPA 检测的核心是发现「瓜氨酸化的新抗原」。但瓜氨酸化的对象实际上是很多的。而目前检测方法选择的是某个人为特筛的某个「瓜氨酸化的新抗原」做检测，而不可能把所有「瓜氨酸化的新抗原」都一一检测。所以，所谓的 ACPA 阴性，仅仅是当下检测手段下的结果，而不是真正的 ACPA 阴性。比如，新近德国的研究发现一个重要的瓜氨酸化的新抗原靶标---瓜氨酸化 TRA2B（Transformer 2 β 同源物）[27]，针对该抗原的抗体可能有助于诊断 RA。这是 「瓜氨酸化抗原」诱导自身抗体的新明证。类似的有 抗瓜氨酸 α-烯醇化酶肽 1（anti-CEP 1）也被证实可增加诊断 RA 的敏感性[28]。新近研究发现，RF 和 ACPA 可能有共同的基础。众所周知，RF 是结合 IgG 的 Fc 部分的同种型抗体。而新近发现 RA 病人血清中的 IgG 重链恒定区域中存在的含瓜氨酸的线性肽结合[29]。这说明 RA 病人血清里的 IgG 存在诱导 RF 和 ACPA 并存发生的基础。SNRA 的阴性仅仅是针对 RF 和 ACPA；但 RA 病人并不仅仅是这两个抗体；目前发现的有重要意义的抗体有：抗 RA33 抗体、抗氨甲酰化蛋白抗体（anti-carbamylated protein antibodies, anti-CarP）、α 烯醇化酶抗体等。抗 RA33 抗体的靶抗原是异质核糖核蛋白 A2（hnRNP-A2），这是一种参与 mRNA 剪接和转运的核蛋白[30,31]。诊断 RA 时，该抗体的敏感性约 33%，其特异性约 90%[32]。然而，如果排除 SLE 和 MCTD（或单纯 MCTD）的诊断，或者不存在 SLE 相关的自身抗体（如抗 DNA、抗 Sm 和抗 U1 RNP 抗体），则抗 RA33 抗体对 RA 的特异性可高达 96%[33]。不过，对于 SNRA 病人来说，抗 RA33 抗体的阳性率是不清楚的。还需更多研究来明确其价值。值得注意的是，该抗体在免疫检查点抑制剂诱导的关节炎群体有较高的阳性率，或许其可协助该病的诊疗[34]。氨基甲酰化也可以叫高瓜氨酸化，这是赖氨酸残基修饰的结果。因此，尽管在结构上与瓜氨酸相似，但高瓜氨酸残基位于蛋白质的不同位置，具有不同的相邻氨基酸，它们是不同的抗原[35]；针对该抗原的抗体即为抗氨甲酰化蛋白抗体（anti-CarP）。该抗体在 RA 患者的阳性率约为 44%，在慢性肾病患者的阳性率约为 12%[36]；该抗体通常跟 ACPA 共同出现，但在 ACPA 阴性患者群 约 16%~30% 可存在抗 CarP 抗体合[37]。在已有 RF 和 ACAP 检测的情况下，再将抗 CarP 抗体用于 RA 诊断时，敏感性仅略有增加[38]；因此其整体帮助并不大。其价值或许在于 ACPA 阴性时来提升诊断 RA 的信心。
