尪痹是以肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头为主要表现的重证骨痹。包括西医的类风湿关节炎等。本病多由风、寒、湿、热之邪阻滞筋骨、经脉所致，甚则内合于五脏，形成心、肺、肾诸脏痹。其内因为先天禀赋不足。刘老认为，本病以湿热痹阻为多见，尤其在活动期，治疗常以清热、祛风湿、通经络为法。但亦有寒湿痹阻证，当用祛风湿、温通经脉之法。顽痹多为虚实夹杂证，其虚以肾阳虚、气虚较为多，邪实以湿热、寒湿常见。本病以“通”为主要治则，用药以诸藤类药物为主，并常以乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等虫蛇类药，以加强搜风通络止痛之力。刘某，男，51岁。初诊日期：2008年10月9日。手指、腕关节肿痛3年余。患者自毕业后分配至林场工作，其环境潮湿。3年前起，出现手指、腕关节疼痛，始则痛处游走，久而手指、腕、肘关节肿痛，甚而僵硬变形。某医院诊断为类风湿关节炎，多方治疗未效。就诊时症见：手指、腕、肘多个关节肿大畸形，肿胀热痛，有晨僵；舌紫黯、苔白黄，脉沉滑。证属湿热痹阻筋骨，宜清利湿热，以蠲痹止痛。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，秦艽10g，豨莶草10g，青风藤30g，威灵仙30g，水桑枝15g，露蜂房10g，全蝎10g，川芎10g。14剂，每日1剂，水煎，分两次服。二诊：手指、腕关节肿胀、热痛减，晨僵亦缓。上方去水桑枝，加乌梢蛇15g，14剂。三诊：手指、腕关节肿胀、热痛明显缓解，晨僵已无。因其痛已久，故加化瘀之品。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，青风藤30g，鸡血藤30g，威灵仙30g，乌梢蛇15g，全蝎10g，制乳香10g，制没药10g，川芎10g，14剂。四诊：关节痛已除，手指、腕关节屈伸已利。上方加黄芪15g、当归10g，以补益气血。后以此方调理半年余，关节痛未再发。按：本案以关节胀肿热痛为主要表现，是为西医学关节滑膜炎表现，亦是病情处于活动期的主要表现。“痹者，闭也”。尪痹之为病，乃由骨节、筋、经脉阻滞所致。经云：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”本案患者因居处潮湿，兼以卫外不固，湿邪侵入而起病。其阻滞者，一因外感之湿邪深入络脉、经脉，阻碍营卫运行；二因气机缓滞，内生瘀血、湿浊，留着筋骨。诸外感、内生之邪实痹阻肢节筋骨，郁而化热，故关节肿胀热痛遂作，更损伤骨骱，故使关节畸形。刘老认为，其治疗当抓住“闭”的病机关键，以“通”为主。选药以藤类药为主，因其为热痹，故选清通之品如忍冬藤、络石藤、豨莶草清解热痹；因阴邪凝着固结为患，仅用寒性药物，恐郁结难解，故伍温性之秦艽、威灵仙助通经、祛湿之力，其中秦艽祛寒湿而利水肿，在《神农本草经》中列为中品，谓其“主寒热邪气，寒湿风痹，肢节痛，下水，利小便”，威灵仙祛湿而软坚散结；青风藤通络止痛力强，为风湿病常用；以桑枝为使，引药行于上肢；再以虫类药蜂房、全蝎，其搜风镇痛之效更佳，且蜂房温通而不助热，又可散结消肿；更入川芎活血化瘀而止痛。二诊时，更入乌梢蛇，加强止痛祛风湿之力；三诊时关节诸症缓解，遂去秦艽、豨莶草，入鸡血藤以加强养血荣络之力，更入乳香、没药通络止痛为治。因诸祛湿通络之治，至四诊时，关节肿痛已消失，但仍不能改弦更张，须巩固疗效，守通泄之法；复因邪气久停筋脉，营卫已伤，故入芪、归益气补血，扶正以助祛邪。胡某，女，42岁。初诊日期：2000年3月11日。手指、腕关节痛伴晨僵8年。患者于8年前出现手指、腕关节痛，并有晨僵，按“风湿关节痛”治疗无效，某医院诊断为类风湿关节炎，治疗效果亦不显，故于我处门诊治疗。服中药后关节疼痛几无，后因女儿准备高考，遂辍治疗。其后又出现指、腕多个关肿痛、晨僵，仍未来诊，至女儿读大学后始来就诊。刻下症见：手指、腕多个关节肿痛、变形，关节疼痛于天气变化时明显，右腕关节外侧有黄豆大小结节，肘、肩、膝关节亦有疼痛，有晨僵；舌红、苔薄黄，脉细滑。此湿热留注筋脉，宜清利湿热为主。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，秦艽10g，青风藤30g，威灵仙30g，寻骨风10g，全蝎10g，乌梢蛇15g，水桑枝15g。14剂，每日1剂，水煎，分两次服。二诊：关节痛、晨僵均减轻，舌苔已转白。因久病必虚，故加扶正之品。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，全蝎10g，乌梢蛇15g，鸡血藤15g，淫羊藿15g，川芎10g，14剂。三诊：服上方效果不显，关节痛似有加重。仍清利湿热为主，去扶正之品。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，秦艽10g，豨莶草10g，青风藤30g，威灵仙30g，全蝎10g，乌梢蛇15g，水桑枝30g，14剂。四诊：关节肿痛大减，晨僵亦轻；但胃脘不适，有灼热感。上方加浙贝母10g、白芍10g、甘草7g，14剂。六诊：关节已不痛，右腕结节略缩小，胃脘无灼热感，时感心悸；脉结。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，鸡血藤30g，仙鹤草30g，苦参15g，全蝎10g，乌梢蛇15g，露蜂房10g，浙贝母10g，甘草10g，14剂。七诊：心悸止，天气变化时关节稍痛。久病必瘀，上方加活血化瘀通络之品。处方：忍冬藤30g，络石藤30g，青风藤30g，鸡血藤30g，仙鹤草30g，全蝎10g，乌梢蛇15g，制乳香10g，制没药10g，土鳖虫10g，浙贝母10g，甘草10g，14剂。八诊：关节痛未发，关节屈伸亦利，右腕关节结节已消失。仍以上方出入治疗，以巩固疗效。按：刘老认为，临床辨证时除注意关节局部表现及发病因素外，还当注重查舌脉，尤以舌象为要。本病以湿热型为多见，一般若舌象无寒湿之征，多可辨为此证。本案以关节疼痛、肿胀为主要表现，虽无关节发热感，但舌红、苔黄、脉细滑均提示为热证，故以利湿清热通痹为法。《临证指南医案·痹》谓：“湿热入络而痹者，用舒通经脉之剂，使清阳流行为主。”可知叶天士亦认为，本证虽为湿浊生患，但治疗亦可不用常规芳香、淡渗祛湿为主要治法，而以“通”为要。他还进一步指出：“又有周痹、行痹、肢痹、筋痹及风寒湿三气杂合之痹，亦不外科流畅气血，祛邪养正，宣通络脉诸法。”治疗本病，刘老喜用藤类药物以祛筋骨络脉间诸邪，故本案中用忍冬藤、络石藤清利筋脉湿热，青风藤、威灵仙、寻骨风祛湿通络且止痛，并加全蝎、乌梢蛇加强祛风通络之力，桑枝引药上入手臂。二诊患者关节痛等症减轻，因考虑患者久病必伤肾，拟稍温肾养血，以助脾阳散清之力，故去寻骨风、桑枝，入鸡血藤、淫羊藿、川芎。三诊时患者症状不减而反加，故仍用首诊方，将寻骨风改为豨莶草，加强清、通之力。果然，四诊时关节肿痛等症状得到明显缓解。此后，守仍此方出入。因患者素有胃痛、心悸之疾，故四诊加入浙贝母、白芍、甘草以护胃缓急止痛，于六诊时入仙鹤草、苦参以宁心定悸，但仍以通络为主要治法。如此调治，患者关节近3个月，关节疼痛完全消失，且类风湿结节亦消失，疗效显著，但本病多缠结难痊，故仍守法为治，以巩固疗效。陈某，男，45岁。初诊日期：1998年4月15日。手指、腕关节出现疼痛3年。患者系食堂厨工，常用冷水作业。3年前手指、腕关节出现疼痛，服药酒可稍缓，后则无效，且症状日益加重，指、腕关节肿胀、僵硬而痛，且肘、肩、膝关节亦痛。某医院诊断为类风湿关节炎，治疗效果不显，故来求治。就诊时症见：双指、腕关节肿胀僵硬，不能屈伸，疼痛难忍，口苦；舌苔白，中有少许黄苔，脉沉滑。此寒湿痹阻经络，郁久生热。宜以祛寒湿为主，稍清郁热。处方：苍术10g，薏苡仁30g，桂枝10g，细辛3g，鸡血藤30g，水桑枝15g，青风藤30g，威灵仙30g，透骨草30g，醋延胡10g，忍冬藤30g，知母10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。二诊：关节痛稍缓，晨僵亦减。上方加全蝎10g、蜈蚣2条，14剂。三诊：关节痛已大减，苔黄已去。上方去知母，30剂。四诊：关节痛已不明显，指、腕关节屈伸灵活。仍守原方30剂。五诊：服上方半个月后，关节未再痛，现已服完30剂；近因经济拮据，恢复工作，又因触冷水多而关节痛；苔白腻，脉沉滑。处方：麻黄6g，桂枝15g，苍术10g，薏苡仁30g，青风藤30g，威灵仙30g，鸡血藤30g，透骨草30g，全蝎10g，蜈蚣3条，水桑枝30g，14剂。六诊：已调换工作，关节已不痛。仍以原方化裁。处方：桂枝10g，细辛3g，苍术10g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，威灵仙30g，透骨草30g，千年健10g，醋延胡15g，乌梢蛇15g，蜈蚣2条。守上方服用2个月；随访2年，未复发。按：患者因工作关系，经常接触冷水，加之正气亏虚，致寒湿之邪内侵，阻于筋骨络脉所致。因寒湿痹阻，关节络脉营气不通，故以渗化湿浊、温通络脉为主要治法。又如《类证治裁》所云：“初因风寒湿郁闭阴分，久则化热攻痛。”寒湿留滞，络脉不通，极易化热。本案患者出现口苦，且舌苔白中有黄，为湿郁化热之象，治当利湿浊、通经络以止痛，又当佐以清热。故刘老重用苍术苦温燥湿健脾，薏苡仁淡渗利湿除痹；青风藤、威灵仙祛湿通络止痛，鸡血藤、透骨草活血通络止痛；更佐桂枝、细辛、延胡索和营、散寒止痛；因已有化热之象，故予忍冬藤、知母以清筋脉之热。二诊时关节痛症状稍有缓解，仍守方，并加入全蝎、蜈蚣以加大逐邪通络之力，以达止疼痛、利关节之效。如此治疗5周后，关节痛消失；但因恢复工作后再接触冷水，关节痛复作，类于外感风寒之身痛症，故仿麻黄汤意，用麻黄、桂枝，既散解寒邪之外闭肌腠，又通营活血除络脉之寒湿，其余祛湿通痹止痛药仍为必用。药后关节痛再次缓解，故仍用诸温散寒邪、健脾化湿、通络除痹药续服。后虽停药，关节疼痛未再作。由此案亦可知，除药物治疗外，调适日常工作、生活环境对控制疾病亦十分重要。李某，男，58岁。初诊日期：1997年11月17日。指、腕关节肿痛5年。患者5年前感冒后出现指、腕关节肿痛，在某医院诊断为类风湿关节炎，予糖皮质激素、消炎镇痛药物等，未能控制病情发展，渐至颈、腰、膝亦痛。CT检查提示类风湿关节炎，颈、腰椎骨质增生改变。转而求中医治疗。刻下症见：指、腕、膝关节肿胀僵硬而痛，颈、肩、背、腰痛，活动不便，口干；舌红、苔白中黄，脉细滑。此证虚实寒热错杂，肝肾阴虚，筋骨不荣，寒湿痹阻；宜滋肝肾、清虚热以荣筋骨，祛寒湿而通经络。处方：生地黄10g，怀山药30g，枸杞子15g，知母10g，忍冬藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，葛根30g，桂枝10g，鹿衔草10g，片姜黄10g，川牛膝10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。二诊：关节痛如故，无口干，觉身冷；黄苔已去。虚热已退，宜去滋阴清热之品。处方：北黄芪30g，桂枝10g，鸡血藤30g，细辛3g，青风藤30g，威灵仙30g，海风藤15g，骨碎补10g，乌梢蛇15g，全蝎10g，7剂。三诊：腰已不痛，关节痛亦减轻，屈伸稍利。已初见效，仍守法不变。处方：北黄芪30g，葛根30g，桂枝12g，细辛3g，鸡血藤30g，片姜黄15g，青风藤30g，威灵仙30g，汉防己15g，全蝎10g，乌梢蛇15g，醋延胡10g，14剂。四诊：颈、肩痛解，其余关节疼痛亦明显减轻。守原方续进14剂。五诊：关节痛仅于天气变化时出现。上方去葛根，加制乳香、没药各10g，加淫羊藿30g。此方断续服用3个月，关节痛未再作。按：因患者见腰膝痛，且舌红、有黄苔、脉细滑，又曾长时间服用激素，致肝肾阴虚，内生虚热，骨髓失养；素有湿邪阻于筋骨血脉，故诸关节肿胀疼痛。因此，拟治法为滋肝肾而清热、祛寒湿而止痛。首诊方用生地黄、怀山药、枸杞子以滋肾水，壮水之主以制阳光，并加知母清热利湿；用忍冬藤、青风藤、威灵仙诸藤类药物祛湿通络，其中忍冬藤清筋骨间热之力强，青风藤、威灵仙止痛力佳；另佐葛根、桂枝，取葛根汤意，解项背之强几几。刘老亦常用此药对治疗颈椎病所致颈项不适、上肢麻木及眩晕等症；伍鹿衔草、片姜黄、川牛膝以活血通脉，其中鹿衔草又能祛风湿兼补肝肾，姜黄、川牛膝分别行于上肢、下肢，助诸藤类药通行经脉以除痹痛。服药7剂，关节疼痛未缓解，但热象已无，改用益气活血、祛湿通痹之法。重用黄芪，旨在鼓舞正气，配桂枝行营血，助诸药物通行筋骨、经脉之力；因关节痛明显，故用大剂青风藤、威灵仙以除痹痛，伍海风藤、鸡血藤以加强温通筋脉；加乌梢蛇、全蝎、延胡索加强搜风通络止痛之力，入细辛解少阴寒邪，骨碎补强骨补肾。二诊后关节痛、腰背痛明显缓解，续以此方加减。肾主骨，故更入大剂量淫羊藿以温阳补肾强骨。研究表明，类风湿关节炎与体现雄性激素水平偏低有关，而淫羊藿恰好具有雄性激素样作用。高某，女，61岁。初诊日期：2009年3月3日。多个关节疼痛12年，加重3年。患者于12年前出现全身关节游走性疼痛，可能与住处潮湿有关；继则指、腕、膝关节及腰部疼痛着而不移，经检查诊为类风湿关节炎，西药治疗无效；久而出现手指关节、腕关节变形、僵硬，腰痛，起坐不便，渐至生活不能自理，至今卧床已3年。其有亲戚亦因此病在我处治疗获效，2009年春节时探访见其行动困难，将处方交其试用，服用半月，可起床活动，遂在家人扶持下来诊。就诊时见其形体羸瘦、面黄无华；舌淡，舌下青筋迂曲，苔白滑，脉沉细弱。此肾阳气虚，寒湿痹阻骨节筋脉，法宜益肾以壮筋骨，祛寒湿而通经脉。处方：淫羊藿30g，鹿角霜30g，鹿衔草10g，川续断15g，青风藤30g，威灵仙30g，制附片10g，北细辛3g，乌梢蛇15g，汉防己10g，水桑枝30g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。二诊：关节疼痛大减，就诊时已不用家人扶持，可独自行走；因指腕关节僵硬，进食仍需要他人帮助。久病入络，须增加活血化瘀之品。处方：北黄芪30g，淫羊藿30g，鹿角霜30g，制附片10g，鸡血藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，乌梢蛇15g，制乳香10g，制没药10g，三七片10g，土鳖虫10g，川芎10g，14剂。三诊：关节疼痛已不明显，腕指关节僵硬减轻，用餐已能基本自理。守方不变，14剂。四诊：关节疼痛消失，指腕屈伸已利，用餐时手指活动自如。以上法加减调治经年，现仍无关节疼痛，生活自理，一如常人。按：本案患者年龄大、病程长、病情重，有关节活动受限，并出现关节畸形，当处于类风湿关节炎的严重期、活动期，老年类风湿关节炎全身症状、晨僵等较明显，并可出现风湿性多肌痛样表现。本案患者亦因关节强直、腰痛疼痛等，严重影响日常活动，卧床不起。其治疗颇为棘手，通常西药治疗效果不佳，但本案患者经中药治疗，疗效甚为显著。察本案，病已淹留十余载，就诊时患者骨槁肉陷、面萎无华，此由年届五旬，常年劳作损伤，复因寒湿邪气久留，更伤精气，致肾精亏虚，无以濡养筋骨；更因阳气虚疲，无力行卫外、固护之职，遂使寒湿之邪留着，凝滞于骨节、筋骨，终形成虚实夹杂之顽痹痼疾。故治宜扶正祛邪并施，予补益肾精、祛湿通经。其补肾者，经云：形不足者，温之以气，精不足者补之以味。患者精气皆亏，刘老仅用大剂量淫羊藿、鹿角霜两味，药简而力宏，直以温肾填精，使精旺而神复。未用熟地黄、山萸等厚味之品者，因味厚者为阴，患者已阳气衰而阴邪盛，用阴药恐重伤阳气而恋邪也。因腰为肾之府，且肾主骨，肾中精气充实，则先天之气壮，腰痛背强大减，一诊后即可下床行走。二诊时，因其仍形体倦怠、瘦削，故更入黄芪，既补形气之不足，又能补脾益肺，促后天以奉养先天，此“气归精，精归化”之谓。其祛寒湿者有三，一用藤类药如青风藤、鸡血藤之属，其中青风藤止痛效佳，鸡血藤有养血通经之用，二用虫蛇类动物药如乌梢蛇、土鳖虫之类，可深入经络，搜剔顽邪积垢，并可行引经药之责，引诸祛湿药深入，三用附子、细辛诸温通药，鼓舞肾阳，通行十二经，并邪少阴寒湿而止痛。此外，用防己、桑枝利湿通络，更用乳香、没药、三七、川芎活血止痛。经温补肾中精气、祛寒湿、利经脉之治疗，由本案可见，中药治疗严重的类风湿关节炎，不仅可以消除症状，而且还能改善关节活动障碍等。肝肾阴虚，湿瘀痹阻（类风湿关节炎合并干燥综合征）案6刘某，女，47岁。初诊日期：2011年7月8日。手指关节、腕关节肿痛，屈伸不利伴晨僵、口眼干燥1年。患者1年前出现手指关节、腕关节肿痛，屈伸不利，伴晨僵，继而出现口眼干燥，在某医院诊断为类风湿关节炎合并干燥综合征，曾用糖皮质激素等药物治疗，症状稍缓解，但因其副作用较大而停药，并转求中医治疗。就诊时症见：双目干涩，如有异物，口干；指、腕关节疼痛、肿胀，屈伸不利，有晨僵现象；舌红、苔薄，脉细。证属肝肾阴虚，筋脉失于濡养，致湿瘀痹阻。“燥者濡之”，先拟滋阴为主，佐以蠲痹通络。处方：生地黄30g，怀山药30g，金石斛30g，忍冬藤30g，夜交藤30g，络石藤15g，青风藤15g，乌梢蛇15g，露蜂房10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。二诊：口、眼干燥减轻，但关节痛未缓解。仍以养阴为主，续原方14剂。三诊：口眼干燥已不明显，舌有津液，关节痛稍减。阴精渐生，可稍加重蠲痹之品。处方：生地黄15g，怀山药30g，金石斛30g，忍冬藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，全蝎10g，乌梢蛇15g，透骨草15g，露蜂房10g，醋延胡10g，14剂。四诊：关节痛明显减轻，已无晨僵。仍宗原法。处方：生地黄15g，怀山药30g，金石斛30g，忍冬藤30g，青风藤30g，威灵仙30g，鸡血藤30g，乌梢蛇15g，全蝎10g，三七片10g，醋延胡10g，14剂。五诊：关节痛已无，屈伸已利。仍以原方续服月余，病情稳定。按：干燥综合征是侵犯外分泌腺尤其是唾液腺和泪腺为主的慢性系统性自身免疫性疾病，属于中医学“燥痹”范畴。本病累及关节后，可出现关节痛，但临床亦常见合并类风湿关节炎者。《素问·阴阳应象大论》：“热胜则肿，燥胜则干。”患者出现目干、口干为肝、脾脏阴液亏虚之征，其舌红、苔薄、脉细为阴虚化热之佐证；又关节肿胀疼痛，为湿热阻滞筋脉。《素问·至真要大论》提出“燥者濡之”的治疗总原则，刘元素在《素问病机气宜保命集》中则进一步指出燥证治疗“宜开通道路，养阴退阳，凉药调之，荣血通流”，提出用滋阴通络法治疗燥证。刘老认为，干燥综合征合并类风湿关节炎的中医病机多为脾肾阴亏虚、湿热阻痹经脉，正宜滋养脾肾阴液而润燥凉营、祛湿通络以利节止痛，但宜以补阴为先，使阴气复，则脉管、筋脉复润，涩滞可行。首诊方中重用生地黄以凉营血、活血通脉，用大剂量山药、石斛滋补脾肾阴液；诸藤类药物如忍冬藤、夜交藤、络石藤、青风藤以祛湿活络、通利关节；乌梢蛇、露蜂房擅走经络，助藤类药物祛风湿、止疼痛。服药21剂后，口眼干燥几无，关节疼痛较明显。虽阴虚之外证已不显，但干燥综合征较顽固，仍当滋养肝肾以巩固疗效，另需加重祛湿除痹之力。故去夜交藤，改用青风藤，加醋延胡，二药活血止痛之力亦较强。半个月后，关节疼痛已明显缓解，再服14剂，关节疼痛已消失。西药治疗干燥综合征尚无有效方法，控制口腔干燥症状亦较为困难，治疗类风湿关节炎亦常少良效。而刘老运用中医辨证治疗，取得良好疗效，值得深入研究。版权声明：本文内容摘自《湖湘当代名医医案精华·第一辑·刘祖贻医案精华》，主编刘 芳、周 慎，人民卫生出版社出版。且亭读医笔记编校。
