名医论坛：不孕症治验（十一）

【来源】国医大师夏桂成

【药物组成】党参10g，白术10g，白芍10g，山药10g，淫羊藿10g，茯苓10g，续断15g，鹿角霜（先煎）10g，覆盆子10g。

【使用方法】水煎服，一日两次，早晚各服用一次，饭后温服。

【功效主治】补肾调周。用于不孕症、卵巢低反应，对促排卵药物不敏感者，症见获卵数少，卵泡质量差，妊娠率低。经期方（行经期方）滋阴养血，兼顾肾气；卵泡期方（经后期方）滋阴养血，兼顾肾气；排卵期方（经间期方）滋阴补阳，兼调气血；黄体期方（经前期方）补肾助阳疏肝。

【注意事项】在进入促排卵周期前一周期开始服用。

国医大师夏桂成辨治子宫内膜异位症不孕症经验

不孕症是指婚后未避孕、有正常性生活、夫妇同居达到或者超过1年未受孕;难治性不孕症指结婚5年，接受专科治疗2年以上仍未怀孕者。子宫内膜异位症(简称内异症)，是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、周期性出血，或引起疼痛、不育及结节包块等。2020年Buyalos等首次提出“内异症相关性不孕”的概念，指出不孕症与内异症之间是相互影响的，内异症可能通过影响妊娠的各个环节而引起不孕或自然流产，自然妊娠率低。目前西医的多项前瞻性研究显示，单纯药物治疗内异症相关性不孕是无效的，包括使用口服避孕药、孕激素、GnＲH－a类似物、达那唑等抑制卵巢功能均不能改善患者生殖预后。治疗上多采用手术治疗，术后辅助人工授精技术或IVF－ET助孕，术后受孕率低，妊娠成功率低。中医学古籍中无此病的名称记载，根据其临床表现，类似古人所云“血瘕”，如《证治准绳》所说:“血瘕之聚，腰痛不可俯仰，小腹里急苦痛，背臀疼，深达腰腹，此病令人无子。”前人认为其病机多因机体气血失和，冲任损伤，血瘀内生，瘀阻冲任、胞宫、胞络，瘀结成癥瘕，留结下腹而发病。

国医大师夏桂成教授临证六十余载，认为本病病机总为心肾阳虚，尤其心主血脉，心主精(卵)，其阳、气、火神，驾驭精卵，胞宫一旦失于温煦，血、水、津液运化失常，瘀浊留滞胞宫，久成血瘕，难以受孕。治疗应运用治未病思想，重视经间排卵期及经前期，通过锦丝带下洞悉阴长水平，通过基础体温观察阳长水平，重在宁心补肾助阳，暖宫助孕，辅以清心，临床疗效显著，现总结如下。

《金匮要略》开卷中说:“上工治未病，何也?夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。“即指预防病变的发生，在时间上必须在未病之前的时期进行治疗。子宫内膜异位症大多病发于行经前后，寻其根本，大多在于经间排卵期及经前期，因而其治疗的关键时期在于经间期与经前期，如果能恢复正常的健康的排卵功能，恢复和提高经前期阳长运动的水平，则行经前后诸症能控制或消失，大大提高育龄期女性的妊娠率。

经间期，重阴必阳，是整个月经周期中一次十分重要的转化，是月经周期演变中转折时期，排出精卵，由阴转阳，结束转化运动，开始阳长，阳长的健康与否，与形成癥瘕的血瘀有着重要的关联。一般来讲，经间期有四大特点:其一是“重阴”，有锦丝状带下;其二是必阳的转化，亦即是内在的氤氲状活动;其三是阳亦近重;其四是节律活动体现“7、5、3”奇数律的特点。另外，经间排卵期子宫以泻为主，泻者，子宫开放也;经间期子宫开放行泻的作用，不仅有助于排卵，而且重在受孕，治疗多加以补肾以维护之。子宫之泻，主宰于心，因而降心气，安心神，才能使子宫之泻顺利。泻者，不仅可以排除过多的阴液水湿，而且有利于受精卵种于子宫内，促进孕育。用药之时，加入柏子仁、合欢皮、丹参、川牛膝、泽兰叶等品，既有促排卵，亦有促孕育的作用。

经前期，阳长阴消，以阳长运动为主，癸阳之长，其一在于温煦子宫，促进子宫内膜松软，以利于胚胎着床和孕育;其二在于温化重阴所带来的水湿浊液，以免积留为癥瘕腹痛之疾。子宫内膜异位症的形成，与肾阳偏虚有关，因此要消癥散积，或者溶解膜样血瘀，杜绝癥瘕的形成，经前期治疗需以补心肾，助阳长，推动阳长运动的发展和高水平，必须加入补心肾助阳长的药物，如川断、杜仲、肉桂、琥珀及茯苓，不仅有助活血化瘀，控制疼痛，更重要的是标中顾本，含有深层次的治疗意义。补肾助阳，温煦子宫，乃为种子之要法。张景岳的毓麟珠合《千金要方》茯苓补心汤的基础上加减，方中丹参、赤白芍、为四物汤基础，加入淮山药，山萸肉乃为滋补肝肾之品，欲助阳者，先当滋阴，此乃阴生阳长之意。癸阳之水有关，阳水，含在血液中，故血中助阳，川断、菟丝子、紫河车为血中之阴阳药，偏于阳，常入紫石英，紫石英助阳暖宫。

子宫内膜异位症的形成，与肾阳偏虚有关，正确无误的测量基础体温，观察BBT的温相变化，高低温相的差距，维持时间，高温相所维持的形式，以了解阳长的情况，对子宫内膜异位症的临床治疗有着重要的指导价值。子宫内膜异位症病灶周期性的瘀血不能排出，因而出现BBT低温相失常的几种表现，多与黄体功能不健有关，内膜分泌欠佳，瘀积的经血逐渐增大成瘕块，称之为“血瘕”。主要是因为阳气功能不足，阳气者，有助于血、水、津液之运化，子宫经血依赖冲任，依赖肾阳调运。肾阳不足，冲任通畅乏力。阳长水平正常的BBT呈双相，温差可以达到0．3～0．5摄氏度，可以持续12天。阳长水平失常的BBT上升过低、上升缓慢、上升后又低及犬齿状上升。

BBT高温相的不足，维持的时间偏短，所体现的高温相欠稳定，或者前低后高，前高后低，马鞍状者，均为六阳不足，临床上多见常见。癸阳、海阳不足，BBT高温相偏低、偏短、不稳定、上升慢，治疗之时多补肾助阳，多选用右归丸加减，必要时可入肉桂以温阳。气阳、土阳不足，BBT高温相偏低、偏短、上升缓慢而且伴有明显脾胃气虚阳弱的症状，治疗之时需使用气中补阳，火中暖土，根据临床实际，制成健脾温肾汤，药用党参、白术、山药、茯苓、杜仲，再辅以巴戟天、紫石英、菟丝子，其温肾助阳之力更大，火中暖土。精阳、火阳不足者，BBT高温相偏低、偏短，不稳定或呈齿状或呈不规则波浪状者，治疗之时需使用血中补阳，肝肾同补，多选用毓麟珠加减，此方由四君、四物加入助阳药物，我们临证多加入紫石英、鹿角片、鹿血晶之品，以助暖宫助孕。一般行经期间，BBT必须下降至原有低温相水平，但内异症患者由于该排泄的瘀血不能排清排尽，因而升高的高相一般不容易下降。

患者，女，37岁，2020年9月24日初诊，因“左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后10年，继发性不孕症8年”就诊。

现病史:患者2010年因“左侧卵巢子宫内膜异位囊肿”在当地医院行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥离成形术”，术中探查见:盆腔见膜样粘连，左侧卵巢囊性增大，直径5cm，与周围组织疏松粘连，子宫内膜异位症生育评分:4分。2012年结婚，婚后性生活正常，男方精液常规正常，2012年孕50天因“稽留流产”行“清宫术”，术后未避孕一直未再受孕。术后间断于外院门诊诊治，期间均未受孕。2020年7月在贵州省人民医院生殖中心行IVF－ET，未培育出可移植的囊胚。月经史:13岁初潮，周期24～26天，经期5天，经量中等，经前乳胀，经色黯淡，经行腹痛，以第2～3天明显，需口服止痛药，伴有腰酸及小腹小坠感。末次月经:2020年8月26日。妇科检查:子宫附件未触及明显异常。辅助检查:性激素(月经第3天):E2:162ng/L，T:1．41ng/dL，LH:5．61mIU/mL，FSH:11．26mIU/mL，AMH:0．83ng/ml;血查CA125:正常。B超:子宫腺肌病可能，双侧附件未见明显异常。

刻下:月经周期第30天，月经即将来潮，纳可，寐差，入睡晚，梦多易醒，二便正常，舌偏红，苔薄腻，脉细弦。病机分析:心肾阳虚，子宫失于温煦，痰脂瘀滞，之所以带下量少，不易孕育，生成痰脂。

西医诊断:不孕症;子宫内膜异位症。中医诊断:不孕症(心肾阳虚)。运用宁心补肾调周理论论治。

患者即将月经来潮，按行经期论治，越鞠二陈汤合痛经汤加减。处方:制苍白术各10g，制香附10g，丹参10g，赤芍10g，广木香9g，玄胡12g，全蝎6g，肉桂5g，茯苓神各10g，合欢皮10g，钩藤10g，炒五灵脂10g，益母草15g，炒川断10g，泽兰叶10g。5剂。经后期以清心和胃汤。处方:钩藤10g，莲子心5g，炒丹皮10g，青龙齿10g，合欢皮10g，炒枣仁30g，茯苓神各10g，太子参15g，生炒白术各10g，广木香6g，广陈皮6g，佛手5g，甘松6g，灵芝粉6g，琥珀粉3g，炒川断10g。10剂。

2020年10月08日二诊:lmp:09．24。刻下:月经周期第15天，BBT未上升，白带偏少，未见明显锦丝带下，纳可，夜寐一般，大便溏泻，入睡困难，睡眠浅，醒后难再入睡，舌质淡，苔薄腻，脉细弦。患者现基础体温单相，仍处于经后期，治法:清心健脾汤汤，稍佐助阳之品。处方:钩藤10g，莲子心5g，合欢皮10g，青龙齿10g，茯苓神10g，炒枣仁30g，党参15g，生炒白术12g，炒淮山药10g，广陈皮6g，广木香6g，砂仁3g，炒扁豆10g，莲子肉10g，炒川断10g，巴戟天6g，炒丹皮10g，灵芝粉6g，琥珀粉3g。5剂。

经间期论治，补天五子种玉丹为主，再入调理心脾之品。处方:丹参10g，赤白芍10g，巴戟天9g，炒川断10g，炙鳖甲10g，巴戟天12g，紫石英10g，鹿角片6g，钩藤10g，莲子心5g，合欢皮10g，炒枣仁30g，灵芝粉6g，生炒白术12g，广木香6g，广陈皮6g，琥珀粉3g，制苍术10g。10剂。

2020年10月23日三诊:lmp:10．19。刻下:月经周期第5天，量中，暗红，痛经明显好转，腹痛不显，纳可，夜寐安，大便偏稀，舌质淡，苔薄腻，脉细濡。

经后期论治:清心健脾汤。钩藤10g，莲子心5g，炒丹皮10g，青龙齿10g，合欢皮10g，茯苓神各10g，炒酸枣仁30g，党参15g，生炒白术12g，广木香6g，广陈皮6g，砂仁3g，川断10g，灵芝粉6g，炒淮山药10g，莲子肉10g，黄芪15g。9剂。

2020年11月13日四诊:lmp:11．10。刻下:正值经期，量中偏多，色暗红，纳可，夜寐安，大便不稀，矢气做胀，易疲劳，舌淡，苔薄腻，脉细弦。

治法;经后期，归芍地黄汤+香砂六君。处方:丹参10g，白芍10g，炒淮山药10g，山萸肉9g，炒川断10g，炙龟板10g，熟怀牛膝10g，莲子心5g，茯苓神10g，太子参15g，生白术12g，广木香6g，广陈皮6g，灵芝粉6g，琥珀粉3g，砂仁3g，左牡蛎15g。9剂。

2020年12月11日五诊:lmp:11．10。刻下:停经32天，无阴道流血，无腹痛，腰酸不显，大便正常，舌淡红，苔白腻，脉细滑。辅助检查:怀孕三项:E2:12．09ng/dl，HCG:90．11mIu/ml，P:31．39ng/dl。

治法:健脾补肾，理气安胎。处方:太子参15g，生炒白术12g，炒淮山药10g，广陈皮6g，广木香6g，杜仲10g，寄生10g，菟丝子10g，巴戟天10g，鹿角霜10g，砂仁5g，茯苓神各10g，灵芝粉6g，蚕茧壳7枚。10剂。后一直予以补肾安胎，清心和胃论治，患者症情稳定。

病案解析:该患者宿有癥瘕，病程日久，瘀结于胞宫，久病入络，胞络瘀阻，胞宫失于温煦，则经期腹痛，痛甚难忍，胞宫寒冷，因而不孕，病情复杂，治疗棘手。依据四诊所见，患者平素畏寒怕冷，腰腹部冷，经期腹痛，经色暗淡，肾阳虚于下;加之久而未孕，心绪不宁，烦躁易怒，夜不得寐，心火炎于上，属上热下寒之错综复杂病症，治当灵活运用补肾调周理论。患者初诊之时正值经期，经行不畅，小腹冷痛，拘紧不舒，焦虑不安，因而因势利导，治以活血化瘀，解痉止痛，辅以宁心安神，方以内异止痛汤加减。药用丹参、赤芍、炒五灵脂、泽兰叶、益母草化瘀，促进瘀浊顺利排泄;玄胡、全蝎解痉止痛;茯苓、茯神、合欢皮及钩藤之品宁心安神，心静则痛缓。正如《黄帝内经》所云:“诸痛痒疮，皆属于心”，夏老认为，痛症与心之关系密切。方中肉桂，此药可补火助阳，散寒止痛，温经通脉，用之甚妙。

二诊时患者进入经后期，阴长缓慢，治以归芍地黄汤加减，少佐助阳之品，如川断，寓阴中求阳之意。三诊时患者基础体温开始上升，进入经间期，但高温相处于较低水平，锦丝带下量少，提示阳长不足，加之大便溏泻，脾阳亦不足，治以补肾助阳，清心健脾。方选温肾健脾汤，方中川断、巴戟天、紫石英、菟丝子温肾助阳，亦有火中暖土之功;党参、白术、山药、茯苓健脾助阳;钩藤、莲子心、酸枣仁宁心安神;再入琥珀粉，此药入心肝经，既有镇静安神之功，又可活血散瘀。四诊时处于经前期，此期需补肾助阳，以达重阳水平，利于行经期重阳转阴，方中选用补肾助阳之品，如川断、巴戟天、肉桂、鹿角片，助力活血化瘀，控制疼痛。紫石英，填下焦，走肾及心包络，具有温肾暖宫之效。按此调治2个月经周期，患者即顺利受孕，实属不易，后B超提示宫内妊娠，见胎心搏动。

夏老认为，子宫内膜异位症的血瘀，常与外界因素有关，瘀结于子宫脉络之外，随着月经周期中阴阳消长转化而演变，阴长而发展，阳长而溶解，若长久阳不足，子宫失于温煦，则极易成为一种顽固的前人所谓“血瘕”病症，久而不能孕育。正如陈士铎云:“胞胎之脉所以受物，暖者生物，而冷则杀物矣。”只有肾阳充足，阳旺宫暖，方可摄精成孕。故临证之时，夏老强调本病的根本原因在于心肾阳虚，天癸中阳水之不足，阳不足即元气亦弱，阳虚气弱，则气化不利，气化不利既不能运化水湿，又不能助冲任，温子宫，煦血海，正如《景岳全书》中所说:“五脏之阳气，非此不能发”。治疗之时不仅要局部活血化瘀，消癥散结，而且要按照月经周期中四个阶段进行整体调治，即我们所倡导的调周法，特别重视经间排卵期及经前期的宁心补肾助阳法的治疗。只有通过提高阳长水平，才能很好地溶解子宫内膜性质的瘀浊。子宫之外的内膜瘀浊，必须达到完全溶解，达到控制和消散的目的，即前人所谓“养正则积自除”的意义。

本文来源：《时珍国医国药》2022年第33卷第5期

本文作者：郭红玉、任青玲、胡荣魁、王伟、夏云，南京中医药大学附属医院

【方名】滋肾还育汤

【组方】龟甲10g（先煎），生地黄10g，知母10g，猪脊髓10g，山茱萸10g。【功效】滋肾养阴。

【主治】肾阴亏虚、癸水不足。

【方解】方中龟甲为滋肾填精之品，重补元阴；山茱萸补肾益精，调补肝肾；生地黄养阴清热、润燥生津；知母滋阴降火；猪脊髓为血肉有情之品，以髓补髓，既可滋补髓海，又可缓和知母之苦寒。上方养阴壮水，复盈天癸，充盛冲任，卵子得以滋养生长发育，从而提高卵巢储备功能，改善孕产结局。上方用于治疗卵巢贮备功能不全、早发性卵巢功能不全、卵巢早衰症见不孕、月经过少、月经先期、月经后期、闭经均有良效。

【加减】气阴两虚加太子参、黄芪、麦冬、五味子益气养阴；人工流产过多损伤冲任加鹿角胶、紫河车补肾固冲；肾虚血瘀加丹参、何首乌、当归、鸡血藤养血活血；肾阴阳两虚加补骨脂温肾助阳。

患者，女，34岁，2015年2月11日初诊。患者因“未避孕5年未孕”就诊，患者月经周期推后已有2年。患者既往月经后期，周期为45～50d，2014年开始出现月经3个月不行，每次均需使用黄体酮后才经行，末次月经：2015年1月29日，6d干净，现月经周期第13d，计划于近期进行辅助生育技术（IVF）助孕，要求中药调理。患者丈夫弱精。患者孕1产0，于2014年12月进行IVF助孕，孕40d稽留流产。有甲亢病史，舌红，苔少，脉细弱。中医诊断为不孕症，月经后期；辨证为肾阴虚证。治宜补肾填精、养阴调经。处方：知母10g，龟甲10g，黄柏10g，熟地黄10g，太子参10g，山茱萸10g，黄芪20g，枸杞子10g，菟丝子10g，紫河车10g。15剂。每日1剂，水煎服。

2015年3月13日二诊。患者月经周期第4d，于3月10日经行，未净，量少，色鲜红，周期40d，经前子宫内膜6mm，当时在用妈富隆行周期治疗，计划4月进行IVF助孕。患者舌红，苔少，脉沉细。考虑经后期，予以补肾养阴，处方：甘草10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，熟地黄10g，覆盆子10g，鹿角胶10g，紫河车10g，淫羊藿10g，山茱萸10g。15剂。煎服方法同前。

2015年6月12日三诊。患者于5月20日移殖，孕37d，无不适，脉细滑，舌红。实验室检查人绒毛膜促性腺激素（HCG）8744IU/L，孕酮（P）66ng/ml。考虑孕后，予以补肾益气安胎，处方：菟丝子10g，枸杞子10g，覆盆子10g，桑寄生10g，川续断10g，阿胶10g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，太子参10g，黄芪20g。7剂。煎服方法同前。

2015年6月19日四诊。患者孕44d，尿多，其他无不适。患者舌红苔薄白，脉细滑。实验室检查：血HCG29182.96IU/L，P60.4ng/ml。B超检查提示宫内妊娠，见胚芽、胎心（2015-06-16）。守上方加石斛10g，7剂。

来源：《广西中医药》2022年6月第45卷第3期。原文摘自广西科学技术出版社《广西百名名中医百首验方》。

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40岁之前出现卵巢功能衰退或卵泡过度损耗的临床综合征，主要表现为月经紊乱甚至闭经，伴有抗米勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平下降、雌激素（estrogen，E2）缺乏、促性腺激素水平升高、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＞25U/L。除此之外，POI患者还可以出现不同程度的围绝经期症状，从而影响生育功能。POI多因不良生活方式、环境等因素的影响，且发生率逐年升高且呈年轻化趋势。POI会引发一系列并发症，包括生育能力下降、骨质疏松等，困扰着许多的育龄期女性，因此POI的早期临床诊治需引起重视。《早发性卵巢功能不全中西医结合诊疗指南》中将激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）作为POI的主要治疗方式，能有效缓解临床症状并预防并发症，但研究发现长期使用HRT会增加乳腺癌、子宫内膜癌、静脉血栓栓塞症等疾病的发病率及复发风险，而中医在治疗POI方面，有着方式多样化、疗效确切的独特优势。

何成瑶教授2022年3月获评为第四届“国医大师”，从事中西医结合治疗妇科疾病的临床工作约50余年，对于不孕症诊治经验丰富，临床疗效显著。因此，结合祖国中医药博大精深的理论体系整理何成瑶教授关于POI的临床经验对于诊治POI有着极为重要的意义。

何老认为POI的病因和发病机制较为复杂，确切病因目前仍不明确，历代中医古籍中无此病名记载，但据其临床特征可按“闭经”“月经不调”“年未老经水断”等病证论治，所以孕育胎儿的主要任务是经调，经调才能孕子，调经又以补肾为先。肾藏精，精血同源，二者相互化生，肾精充足、冲任血脉旺盛，女性月经按时来潮，最终有子，如《女科精要·關有门》云：“肾以主精，精旺则孕成故也。”《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子也。”肾精为天癸之源，所谓“天癸”，随着肾中精气逐渐充盛，直到“二七”之年精气充足，人体就会产生促使生殖器官发育成熟和维持人体生殖功能作用的精微物质。人体生殖器官和生殖功能的发育、成熟及衰退与“天癸”的发生、发展和衰减紧密相关，因此天癸的充盈是女子妊娠的关键。《素问·六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精是人体生命的基本物质，分为先天之精和后天之精，分别用于生育繁衍和促进身体的生长发育，肾所藏之精是化血之源，因此，肾精充足能保持月经按时来潮，又能为胞宫的胎孕提供物质基础；清代《傅青主女科》中提出“经水出诸肾”，“经水”即月经，体现了调经的观点即重肾补肾。因此POI患者的核心病机是肾虚。

女性的生理功能无不以血为主，或伤于气，或因于寒，或责于虚，络脉滞涩不通，致冲任失调，胞宫藏泻失常，瘀血也成为女性疾病常见的病因和病理产物。《妇人补解》指出：“妇人月水不通，属瘀血凝滞者……”说明月经闭经与血瘀有直接关系。《医宗金鉴》云：“不子之故伤冲任……或因积血胞寒热。”阐明了因积血致胞宫阴阳失调、寒热失和是导致不孕的原因之一；又云：“妇人立身以来全不产……此胞门不净，中有瘀积结滞也。”其亦持瘀血积聚可致不孕的观点。《医林改错》中有云“元气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”则从气血关系指出气虚推血无力，久则成瘀。血瘀本就是气虚推动血行无力的表现，瘀血作为病理产物又反过来阻碍气血运行，日久则胞脉不畅、冲任失养，肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失常，从而影响卵巢功能。由此可见，血瘀是诱发POI的病因之一。

何成瑶教授创立“养精育胞”的理论,认为胞宫精血足，经不失其信，月事适时至矣，则胎孕易成；胞宫气血和，胞络得其养，胞脉得其充矣，则无诸病痛。《傅青主女科》云：“治法必须大补肾水……精满则子宫易于摄精……”肾藏精，主生殖，系胞络，为先天之本，所藏之精包括肾阴和肾阳，卵子的发育成熟有赖于肾阴的充养，肾阳是卵泡成熟和顺利排出的原动力。若肾精不足，肾脏的阴阳失衡，则影响卵子的成熟和排出，也会影响性能力下降，最终导致不孕。经云：“妇人以血气为本”，即血为女性经、孕、产、乳等特殊生理活动的根本，气为血帅，气行则血行，气滞、虚则血阻，血行不畅可引发血瘀阻滞，进而经闭不行。因此，何成瑶教授认为治疗POI应以补肾填精，活血化瘀为主要治则。

何成瑶国医大师自拟妇科调经2号方：覆盆子12g，枸杞子12g，五味子10g，菟丝子15g，车前子12g，熟地黄10g，当归10g，川芎10g，白芍12g，生地黄10g，山药10g，山茱萸10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍12g，桃仁10g，牛膝10g，香附10g，法半夏10g，甘草6g。本方由五子衍宗丸和四物汤加减而成；方中覆盆子、菟丝子为补阳药，可补肾壮阳，共为君药，共奏补肾温阳，益精之功；枸杞子滋阴药，可滋补肾阴；五味子滋肾阴而涩精，车前子甘寒清热，可淡渗利窍；山药性偏温，味偏甘，有滋补肝肾的功效，古云“益肾气，健脾胃”，能补脾养胃，又能滋肾益精；熟地黄主要的功效是益肾填精、滋补肝肾，可治疗肾阴或者是肾精亏虚相关的疾病，滋补肾阴效佳；当归具有活血补血之作用；川芎性温味苦，主要功效是行气活血，张锡纯云：“其力上升，下降、外达、内透无所不至，广泛用于血瘀气滞诸证。”为“血中之气药”；山药、熟地黄、当归、川芎这四味中药在方中配伍以补血行滞调经；桃仁具有活血化瘀之功，用于多种血瘀证，它祛瘀力强，有破血之功；法半夏可燥湿化痰，为治湿痰、寒痰之要药；石菖蒲有化湿豁痰、活血化瘀之功，六者共用为臣药。牛膝活血化瘀之力较强，善于通调月经，活血疗伤；牡丹皮苦泻辛散，归肾经，功可活血行瘀、通经消癥；赤芍善走血分，既能清热凉血止血，活血散瘀止痛，又能清污肝火；茯苓有利水渗湿，健脾安神之功效；生地黄入营、血分，可活血化瘀；炙甘草可以理气、补气温中、益气健脾，又可调和诸药，为使药。以上诸药合用，以补益肾精、固冲调经、养育胞宫为主，兼以活血祛瘀。本方的配伍特点是通补兼施，补肾与活血并行，补而不滞，通而不泄，全方共奏补肾活血之妙用。据相关研究表明，补肾活血药物能通过调节下丘脑促性腺激素释放从而增加垂体对性激素的敏感性，此外还能调理女性的内分泌功能，从而改善卵巢的功能，提高卵子的质量及排卵功能，达到治疗女性不孕、提高临床妊娠率的目的。研究认为五子衍宗丸作为补肾良方，被誉为“古今种子第一方”，可以调控下丘脑-垂体-性腺轴，五子衍宗丸有类似于促性腺激素和性激素的效果，具有填精补髓、补益肾气的功效，同时还可以促进卵泡成熟和排卵，进而起到调理月经、孕育等生理功能。

患者张某某，女，29岁，初诊：2023年9月17日，孕产史：妊娠0次，配偶正常。主诉：婚后未避孕未孕3年余。末次月经：2023年9月6日，月经史：4~6/22~27d，平素月经量较少，卫生巾每日大约2片，色暗红，偶有血块，经前经期无小腹部隐痛，经期腰酸，经前偶有乳房胀痛，平素怕冷，四肢冰凉，白带正常，纳眠欠佳，多梦，二便调；舌淡紫，脉沉涩。辅查：2023年9月18日，性激素示：E29.83pg/ml，AMH0.043ng/mL，FSH31.2U/L。子宫造影：左侧迁曲、上举，右侧长。甲状腺功能、人乳头瘤病毒检测、液基薄层细胞检测正常。2023年9月11日，妇科B超：1.双侧卵巢测值小（右侧：20mm×12mm，左侧16mm×8mm）。2.宫颈纳氏囊肿。3.双侧卵巢内可见卵泡发射，左侧约2个，大小约3mm×3mm，右侧约1个，大小约4mm×2mm。

中医诊断：月经过少（肾虚血瘀证）。西医诊断：早发性卵巢功能不全。治则：补肾活血，化瘀止痛。处方：自拟妇科调经2号方，加大血藤12g、蒲公英12g、蛇床子12g、漏芦10g、皂角刺10g、泽兰10g、柏子仁12g。15剂，中药饮片，每两日1剂，每日3次，温服。

2023年10月13日二诊：末次月经为10月11日，本次月经来潮第3日，服药后月经量较前明显增多，卫生巾每日3~4片，色深，血块较前减少，偶有腰酸，经前乳房胀痛，易烦躁，白带可，睡眠差，大便干结，2~3d/次，小便调。诊断：舌暗，苔白，脉弦。处方：予妇科调经2号方，加大血藤12g、蛇床子10g、首乌藤10g、郁金10g、合欢皮10g、柏子仁12g。10剂，水煎服，服法同前。嘱患者调节情志。

2023年11月18日三诊：患者诉停经37d，自测尿人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG）（+），无特殊不适。血HCG：8251mU/ml。嘱患者营养饮食，心情愉悦，避免劳累，定期来诊。

按语：何成瑶教授通过四诊合参，总结该病属于中医“月经过少”范畴，结合本案患者的临床症状及舌脉辨证为肾虚血瘀，应用自拟妇科调经2周治疗，效果良好。本研究经贵州中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准同意（LW20230615）。

现代医学认为，下丘脑-垂体-卵巢轴是女性生理周期的核心调节机制，通过分泌多种激素，协同调节女性的生殖功能，对女性的排卵和月经起着至关重要的调节作用。若卵巢分泌的雌激素降低则会导致月经量减少，甚至导致不孕，使临床妊娠率降低。现代中医总结出女性月经的调节机制为“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”，月经的正常来潮离不开肾-天癸-冲任-胞宫轴功能的正常运行，其过程以肾气充盛为主导。当下丘脑-垂体-卵巢轴和肾-天癸-冲任-胞宫轴平衡失调或出现紊乱，就会导致月经失调、不孕等病症。肾为冲任之本，气血之根，肾虚后则不能温通经脉，胞脉、胞络运行受阻，血行迟滞，胞宫经血不得下行，故患者月经量少。予妇科调经2号方加减以补肾填精，活血化瘀。患者二诊时正值行经期，由于婚后不孕3年，对生育有着强烈的渴望，内心焦虑，导致睡眠差甚至整夜失眠；何成瑶教授认为该患者因为压力过大，引起心神失养，从而导致心肾不交，肾与心在中医五行属性中有水火之异，但二者相衡相引、升降交错，心火降于肾中以温煦肾阳，使肾水不寒，肾水亦上至于心以滋助心阴，使心火不亢，从而调控月经周期性节律的变化和生殖周期性节律。故何成瑶教授强调“心肾同调”，不仅要治疗患者的生理疾病，更要关注患者的心理健康，因此二诊时在补肾活血的同时，加首乌藤、合欢皮，柏子仁来养心安神助眠，予郁金疏肝解郁。三诊时患者自诉已妊娠。

综上所述，何成瑶教授认为，POI的病机以肾虚为本，冲任瘀阻为主要病机之一，需以补肾填精之法、还应当兼以活血化瘀，可有效地调动卵巢潜能，调经助孕，提高妊娠率。患者一经确诊，应尽早治疗，警惕病情向卵巢早衰转归。

本文来源：《中国当代医药》2024年7月第31卷第21期